肝门部胆管癌切除并肝门

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1、肝门部胆管癌切除并肝门【关键词】胆管肿瘤肝门-空肠吻合肝门部胆管癌手术切除率低［1-6］，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。1　资料与方法1.1　一般资料　收集我科2006年5月-

2、2008年1月肝门部胆管癌患者11例，男7例，女4例，年龄40～78岁。Bismuth分型：Ⅳ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例。１例Ⅳ型患者4个月前行剖腹探查、胆囊切除，术后出现胆瘘。术前胆红素268～568.4μmol/L。所有患者术前行B超、CT及（或）MRI检查。1.2　治疗方法　术前胆红素水平高于400μmol/L或一般情况差的患者行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）并置鼻肠营养管，回输胆汁，3例患者术前行PTCD。3例Ⅳ型患者肿瘤侵犯肝十二指肠韧带并包绕门静脉及肝动脉主干，行肿瘤部分切除、

3、肝门-空肠吻合及胃-空肠吻合。11例患者中１例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除部分门静脉右支，2例患者切除肝右动脉。对难于确定切缘有无肿瘤残留患者术中行快速病理组织学检查。用“0”或“1”号丝线行肝门-空肠Roux-en-Y吻合。２例肝切除患者前壁缝合于肝组织并保持吻合口尽量大。其余患者前壁缝合于肝切缘之肝包膜。1例患者因吻合口局部有张力，将大网膜置于有张力处并缝合固定。胆管内置支架管，支架管用可吸收线缝合1针于胆管，以防脱落。两根支架管经空肠引出体外、一根支架管留置于空肠内。术后10d经支架管胆道造影。根据情况置腹腔引流管1～2根。2　结果术前PTCD引流时间

4、7～15d，每天胆汁引流量150～980mL，胆汁颜色逐渐变成金黄色。手术时间260～370min。出血量150～650mL，术中输血患者2例。肝门-空肠吻合口后壁一般缝合20针以上。术后支架管造影胆管通畅、无狭窄。大部分患者造影后出现发热，持续时间1～3d，最高39.5℃。2例患者分别于术后7d及造影后开始反复发热，给予强的松口服治疗2周后逐步缓解。所有患者均无胆瘘发生。术后26～35d血胆红素基本降至正常或接近正常，转氨酶明显下降，出院时基本正常。碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶术后有所下降，出院时仍处于较高水平。术后患者均恢复正常生活。目前正进一步随访。病理结果提示乳头状腺癌1例

5、、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。3　讨论肝门-空肠吻合术最早由Kasai［7］于1974年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。逐渐被应用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗［8-9］。肝门-空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。最常见并发症是术后胆道感染，第1年发病率最高，以后逐渐减少。3.1　肝门部胆管癌与Kasai手术肝门-空肠吻合的主要区别　1）肝门板。Kasai手术保留肝门板，切除病变后部肝组织容易，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）容易。肝门部胆管癌的患者要切除肝门板，肝门骨骼化，

6、切除病变后方肝组织困难，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）困难。2）左右肝血管入肝处组织。该处组织在Kasai手术尽可能保留，血管周围组织切除容易、缝合容易。肝门部胆管癌的患者要尽可能切除血管周围组织，切除困难、缝合困难、容易出血。3）切除的肝组织。在Kasai手术，显露主要胆管后，尽可能保留周围肝组织，周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌患者应尽可能切除周围肝组织，由于胆管阻塞，一般合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。3.2　肝门部胆管癌肝门-空肠吻合技术要点　对于一般情况好、胆红素低于400μmol/L的患者应尽早手术。胆红素高于400μmol/L或一

7、般情况差的患者应行PTCD。置鼻空肠营养管将胆汁过滤后回输。本研究根据其他阻塞性黄疸患者置鼻空肠营养管的经验，在置鼻空肠营养管当天即给予回输胆汁，多数患者能耐受。随着时间延长，空肠营养管逐渐降至空肠，患者耐受性更好，食欲明显增加，一般情况明显改善。引流时间一般1～2周。手术切除应注意以下几方面：１）肿瘤下缘及肝十二指肠韧带处理。能够根治切除的患者应当将肝十二指肠韧带骨骼化。肝门部胆管癌组织较致密，即使达不到根治切除也能姑息性切除或部分切除。因此，对于不能根治切除的患者仍应尽量多切除癌组织，注