2013-血管外科疾病的腔内治疗进展———

《2013-血管外科疾病的腔内治疗进展———》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、临床外科杂志２０１３年５月第２１卷第５期　ＪＣｌｉｎＳｕｒｇ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．５·１··述评·血管外科疾病的腔内治疗进展———血管微创为必由之路汪忠镐［关键词］　血管外科疾病；　腔内治疗；　微创［中图分类号］Ｒ　［文献标识码］Ｃ　　［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５６４８３．２０１３．０５．００１　　Ｃａｒｒｅｌ和Ｇｕｔｈｒｉｅ的以三点式血管吻合为主的贡 献于１９１２年获诺贝尔奖，它催生了４０年后人工血管的问世和成功应用，构成了血管外科的第一个里程碑。 血管腔内治疗则是血管外科从复杂的外科技术

2、向微创 治疗的革新，为第二个里程碑。１９２９年德国的一位２５岁的外科实习医生Ｆｏｒｓｓ ｍａｎｎ在自己身上完成了经皮心脏插管（图１），这是人类报道的首次血管内操作，他也因此获得了诺贝尔医学奖［１］。１９５３年，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ设计了经皮穿刺导引钢丝［１］。１９５３年，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ设计了经皮穿刺导引钢丝插管做动脉造影，被称为Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，现临床广泛应用。１９６４年，Ｄｏｔｔｅｒ使用头端呈锥形的同轴导管治疗下肢动脉硬化闭塞症，这是血管腔内扩张成形术（ＰＴＡ）的雏形，标志着腔内血管外科技术的开始。１９８３年，Ｄｏｔ

3、ｔｅｒ和Ｃｒａｇｇ均用镍钛合金制成血管内支架，创立血管内支架植入术，并应用于临床。２０世纪６０年代，Ｒｉｓｃｈ用改良的Ｒｏｓｓ穿刺针从肝静脉穿刺门图１　经皮心脏插管Ｘ光平片症的发生。１９９９年初主动脉夹层动脉瘤血管腔内治疗取得成功［４］，使用的是自制支架，后来才有商业化［４］，使用的是自制支架，后来才有商业化的支架进入中国（图２），至今已经达到数以千计，推广医院数以百计。对于复杂Ｂ型主动脉夹层，血管腔内治疗为首选，它既要完全封闭近端破口，又要防止因支架覆盖主动脉分支血管造成重要器官的缺血。由于常会遇到近端锚定区不足的情况，应避免

4、同时覆盖两个脊髓独立供血区以避免脊髓缺血的发生。对于有左乳内动脉心脏搭桥、左椎动脉优势、孤立性左半球血供、迷走型主动脉弓或左上肢透析用动静脉漏者需要左锁静脉，并用１８Ｆ同轴导管扩张穿刺通道，此为经颈静!体分流术（ＴＩＰＳＳ）的雏形。１９６９年，Ｄｏｔｔｅｒ发明脉门了动脉支架。１９８６年，Ｂｌａｋｏ将覆有聚氟乙烯膜的支架型人工血管，经股动脉置入绵羊的腹主动脉瘤模型，为主动脉瘤腔内治疗的最早尝试。１９９０年，Ｐａｒｏｄｉ首先应用Ｐａｌｍａｚ覆膜支架置入术治疗腹主动脉瘤获得成功［２］。［２］。我们在动物实验的基础上，１９９１年支架用于

5、下腔静脉，１９９５年自制支架型人工血管治愈股部创伤性动静脉瘘，次年，以此治愈已发生偏瘫的创伤性颈内动静脉瘘。同年先后为１例胸主动脉瘤和３例主动脉夹层患者用半开放法置入国产支架型人工血管治疗［３］。［３］。ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型夹层手术风险很大，而腔内治疗无需手术，通过封闭近端撕裂口和假腔，恢复真腔和主动脉分骨下动脉（ＬＳＡ）预防性血流重建，否则要避免覆盖。对于近端破口的处理已经出现了多种可供选择的新方法，我们曾报道过１６例单分支型主动支架的治疗结果［５］，该分支支型支架既保留了ＬＳＡ通畅，又稳固了［５］，该分支支型支架既保留了ＬＳ

6、Ａ通畅，又稳固了主体支架，防止其移位。多分支支架目前也处在研究阶段。舒畅等［６］报道了左颈总动脉或ＬＳＡ“烟囱”支［６］报道了左颈总动脉或ＬＳＡ“烟囱”支架。Ｃｈａｎｇ等［７］报道室缺封堵器成功封闭Ｂ型夹层近端破口的病例。封堵器相对于巨大的事实上是一种异物性的支架移植物是一种针对性强而又简明有效的新概念之法。处理近端破口后仍有部分患者夹层假腔持 支的灌注，促进假腔血栓形成，防止主动脉破裂和并发作者单位：１０００５３　北京，首都医科大学宣武医院血管外科研究所续存在和分支血管灌注不良等问题，是引起主动脉破裂和器官供血不全等不良预后的

7、主要因素，目前有研·临床外科杂志２０１３年５月第２１卷第５期　ＪＣｌｉｎＳｕｒｇ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．５２·问题仍然是主动脉支架型人工血管的主要问题。随着 开窗支架、分支支架和烟囱技术等的发明和应用，越来越多的ＡＡＡ可通过腔内技术进行治疗，包括瘤体累及肾动脉及其以上的ＡＡＡ。腔内器械也精巧，可供选择的类型也在增加，超硬导丝的使用、更细的输送装置、以及更好的涂层的使用，提高了输送装置通过钙化、狭 窄和扭曲的髂动脉径路的成功率。瘤颈过宽或成角等解剖结构不良是ＥＶＡＲ发生内漏发生危险因素。部分ＥＶＡＲ术后无内漏的患者仍

8、出现瘤体的扩张被认为可能存在经覆膜或血栓等传导的内张力，而对于内张力的监测和处理仍有争议。ＥＶＡＲ的围手术期并发图２　Ａ、Ｂ为首例主动脉夹层动脉瘤的成功治疗，Ｃ为自制主动脉支架，Ｄ为国外带回的Ｔａｌｅｎｔ主动脉支架究采用远端追加裸支架、假腔填塞弹簧圈、远端破口封