心脏疾病的外科治疗-心脏与大血管疾病的外科治疗-医学

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1、心脏与大血管疾病的外科治疗浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科赵百亲心脏的简单解剖及血液循环心内直视手术的基础措施体外循环心肌保护体外循环(extracorporealcirculation)（心肺转流cardiopulmonarybypass）定义：利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。一、基本装置1、血泵(pump)：转压泵(rollerpump)和离心泵(centrifugalpump)2、氧合器(oxygenator)：鼓泡式(bubble)、膜式(membrane)3

2、、变温器(heatexchanger)4、滤器(arteriallinefilter)管道连接(cannulation)CPB的准备和实施二、实施1、肝素化或抗凝（anticoagulationforCPB）：用肝素，全血活化凝血时间（ACT）由正常的80－120秒延长至480－6002、流量：成人50－75ml/(Kg.min)3、温度：分浅低温（32－28）；深低温（27－20）；超深低温（20－15）4、预充液：血液稀释、管道排气CPB后要鱼精蛋白中和肝素的作用三、体外循环生理变化：1、代谢改变:代谢性酸中毒2、电解质失衡：低血钾3、

3、血液改变：血细胞的破坏4、全身脏器功能减退心肌保护(myocardialprotection)定义：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法。缺血及缺血再灌注损伤（ischemiareperfusioninjury）心脏停搏液:高钾、低温、外源性物质分为晶体液（Thomas医院停搏液）含血液(4:1)和全氟化合物心脏停搏液的灌注方法1、顺行灌注：从主动脉根部2、逆行灌注：从冠状静脉窦3、顺行—逆行灌注常见先天性心脏病动脉导管未闭（PDA，patentductusarteriosus)房间隔缺损（ASD，artialseptaldef

4、ect)室间隔缺损（VSD，ventricularseptaldefect)肺动脉口狭窄（PS，pulmonarystenosis)法洛氏四联症(F4,tetralogyofFallot)*主动脉缩窄（coarctationofaorta)*主动脉窦动脉瘤破裂（ruptureofaorticsinusaneurysm)动脉导管未闭（PDA）概念降主动脉与左肺动脉根部之间的通道；分为：管型漏斗型窗型动脉瘤型病理生理：1、主动脉血流入肺动脉：（1）回流到左心室的血增加－－－左心负荷增加－－－左心肥大、左心衰竭；（2）肺循环量和压力增加－－－右心

5、负荷增加－－－右心肥大、右心衰竭；（3）肺动脉压力超过主动脉时－－－Eisenmenger综合症2、主动脉血流减少－－－全身供血不足临床表现（clinicalfeatureormanifestation）1、症状(symptom)：导管口小分流量小常无明显症状，分流量大者可以出现胸闷、气促、心悸、发育不良等症状，容易并发感冒、肺炎、IE、心力衰竭2、体格检查(physicalexamination):a.胸骨左缘第2肋间闻及粗糙的连续性机器样杂音(murmur）,并向颈部、背部传导，常可扪及震颤。但如肺动脉压力过高，则心脏杂音可表现为单纯收

6、缩期杂音甚至无杂音b.周围血管征：水冲脉（waterhammer）、股动脉枪击音c、差异性发绀3、心电图、X线、超声诊断(diagnosis)根据杂音结合心超、X线、EKG的表现可作出诊断。对不典型病例（如哑型）或合并其他复杂先心需作右心导管或（和）逆行主动脉造影检查鉴别诊断需与主动脉-肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂、冠状动-静脉瘘和室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全外科治疗（Surgicaltreatment）治疗：分药物治疗（早期使用消炎痛可促进导管愈合）和外科治疗。1、手术适应证（indication）、禁忌证(contraindica

7、tion)、时机a.凡诊断明确原则上都应手术b.早产儿、婴幼儿症状明显，应尽早手术c.无明显症状者，学龄前（3—5岁）手术d.合并其它畸形者，应同期矫治e..Eisenmerger综合征是手术禁忌证2、常见手术并发症(complication)意外出血喉返神经损伤栓塞动脉导管再通3、手术方法a.结扎或钳闭法b.切断缝合法c.内口缝合法d.导管封堵法如有导管炎或钙化则需要在体外循环下手术房间隔缺损atrialseptaldefect,ASD一、概念原发孔（第一孔）缺损ostiumprimunorincompleteAVcanal继发孔（第二孔

8、）缺损ostiumsecundum中央型（卵圆孔型）Fossaovalisdefect上腔型（静脉窦型）superiorvenacava下腔型inferiorvenacava混合