改善的心脏移植术前准备方法对已停跳供心心肌的保护作用

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1、改善的心脏移植术前准备方法对已停跳供心心肌的保护作用作者：杨国锋，陈道中，陈良万，黄雪珊，吴锡阶【摘要】　　目的探讨已停跳供心的原位心脏移植术前准备对已停跳供心心肌保护的作用。方法用已停跳供心为47例终末期心脏病患者实施了原位心脏移植，术前进行充分的准备。心肌保护液均使用HTK液，灌注总量按供体体质量计算，为30～50mL/kg。首先采用8℃的HTK液1000mL直接灌注心脏，供心切下后，放到套有无菌塑料袋的无菌器皿中，再将剩余量的4℃的HTK液灌完，流出的HTK液可用来浸泡供心。结果所有已停跳供心均在移入后恢复泵功能，

2、移植后未发生与心功能相关性并发症。结论充分的术前准备及良好的心肌保护是已停跳供心的原位心脏移植获得成功的关键。【关键词】心脏移植移植同种保存生物学心肌　　目前，心脏移植是终末期心脏病患者获得长期生存的唯一办法，但常因供体短缺而未能进行。随着脑死亡的立法和器官捐献逐渐被人们接受，供体来源进一步扩大。现今，已停跳供体(NHBD)的肾、肝移植，长期结果已和活体移植的效果相似，“边缘供体”(margindonor)的应用再次被重视[12]。为增加供心来源，可尝试用已停跳供心。在已停跳供心的心脏移植中，由于供心有不同程度的热缺血

3、时间，为缩短心肌热缺血时间及确保供心复跳后功能恢复良好，须进行充分的术前准备。2004年7月-2008年8月，笔者科室尝试用已停跳供心为47例终末期心脏病患者进行原位心脏移植，现总结报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料(1)受体：47例，男性43例，女性4例;年龄(31±6)岁(15～65岁);体质量(56±12)kg(36～75kg)。术前诊断均为扩张型心肌病。患者术前心功能Ⅳ级(NYHA)44例，Ⅲ级(NYHA)3例;彩色超声心动图检查：左室射血分数(LVEF)(21.4±7.1)%(14%～58%)，缩短率

4、(12.1±3.2)%(7%～23%)。漂浮导管(SmHg(19～73mmHg，1mmHg=133.3Pa)，肺血管阻力(4.3±1.4)L/kg。先采用8℃的HTK液1000mL直接灌注心脏，保护供心。依次切断上腔静脉，下腔静脉，左、右肺静脉，升主动脉远端和肺动脉分叉处。将供心放到套有无菌塑料袋的无菌器皿中，继续将剩余量的4℃HTK液灌完，流出的HTK液可用来浸泡供心，放于冷盒内，快速送至手术室，在全身麻醉及体外循环下进行原位心脏移植，均采用双腔式。　　1.2.2免疫抑制剂的使用47例均采用免疫诱导方案[5];维持治疗

5、采用环孢素A或他克莫司+霉酚酸酯或硫唑嘌呤+泼尼松三联方案。　　1.3统计学处理采用SPSS11.0统计学软件包对数据进行分析，连续变量以x±s表示。　　2结果　　全组已停跳供心热缺血时间(8±4)min(5～16min)，冷缺血时间(81±23)min(52～310min)，术中心肌自动复跳40例，电除颤复跳7例。47例均脱离体外循环机，恢复泵功能，血流动力学稳定。所有受者术后均未发生与心功能相关性并发症，顺利康复出院。　　3讨论　　在已停跳供心的心脏移植中，由于供心有不同程度的热缺血时间，心脏移植后心衰、死亡的概率高

6、。如何避免、减轻心脏的缺氧及再灌注损伤，加快其功能恢复，是增加心脏供体的关键。笔者科室尝试用已停跳供心为47例终末期心脏病患者进行原位心脏移植，均获良好效果。　　3.1取供心前的充分准备心脏对缺氧比其他器官敏感。电镜检查发现，心肌细胞热缺血20min后，其超微结构的损害是不可逆的。因此，心脏的获取应缩短准备时间，减少热缺血时间，提高移植后心脏功能。首先，建立良好的技术程序，特别是周密的心肌保护策略。要求有一个训练有素的、专门的供心采取小组，模拟采取心脏的现场气氛进行多次的动物实验，做到分工明确、细致，责任到人。其次，根据

7、供心的情况进行周密计划，包括物品的准备、供心的盛装、运输、通讯联络及运输途中或回手术室后是否需要再次灌注保护液等。比如，可备一胸骨劈开刀以便胸骨锯无法使用时应急;此外，在气温极低时，避免使用Prolene线缝主动脉荷包，以防止Prolene线僵硬易断而影响操作，增加心肌热缺血时间。　　3.2切取现场的已停跳供心心肌保护本组研究表明，即使是已停跳供心，只要尽量缩短热缺血时间且保护方法得当，亦可获得满意效果。首先，必须确保供体已肝素化。由于已停跳供心有不同程度的热缺血时间，心包打开后一般都可见供心肿胀且青紫，故若确认供体心跳

8、停止及脑死亡后，不应一味追求气管插管供氧或建立静脉通路，应尽快进行阻断升主动脉，并灌注心肌保护液，以减少供心的热缺血时间。术者在锯胸骨时要急而不乱，防止损伤心脏，同时注意与其他器官的采取人员沟通，防止在下腔静脉阻断或切开之前，其他器官(肝或肾等腹部器官)保护液逆行灌注心脏及引起心脏过胀而致心肌损害。在阻断升主动脉灌注