原位心脏移植111例供心保护的探讨

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1、原位心脏移植111例供心保护的探讨：杨国锋，陈道中，陈良万，黄雪珊，吴锡阶，廖崇先【摘要】　　目的探讨心脏移植的心肌保护方法和经验。方法43例主动脉根部灌注4℃Stanford大学心肌保护液，切下的供心置于4℃Stanford大学心肌保护液中低温保存；68例主动脉根部先灌注1000mL8℃HTK液,快速取下供心后再灌注4℃HTK液，并放置于4℃HTK液中低温保存。本组心肌保护液按200～300mL/min灌注；灌注时间Stanford溶液6～7min，HTK液10～15min；灌注压力60～90mmHg。结果全组热缺血时间（7±4）min（0～15min），

2、冷缺血时间（81±23）min（52～310min），体外循环时间（108±24）min（60～263min），主动脉阻断时间（65±18）min（58～129min）。本组前43例心肌自动复跳35例，8例电除颤复跳；后68例心肌自动复跳65例，3例电除颤复跳。本组移植早期（1周内）死亡8例，分别死于急性右心衰竭（6例）、超急性排斥反应（1例）和急性肾功能衰竭（1例），死亡率为7.2％；晚期死亡5例，分别死于急性排斥反应（2例）、心律失常（1例）和感染（2例），占存活总数4.8％,远期生存率95.2％。结论心脏移植术中供体的正确获取以及整个围手术期有效的心肌

3、保护是心脏移植手术成功的基础。【关键词】心肌再灌注损伤；心脏移植；移植，同种　　心脏移植术是目前公认的治疗终末期心脏病的有效办法，手术成功率和远期生存率与供体心脏保护技术密切相关。笔者科室于1995年8月-2007年10月为111例终末期心脏病患者实施原位心脏移植，98例受者获长期存活，生活质量良好，其中3例存活时间已>10年。供体心脏保护技术几经改进，积累了一些经验，近期采用改进的心肌保护方案，术后恢复快，近期临床疗效优于早期方案[1]，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　1.1.1受体111例中,男性102例，女性9例；年龄（36.7

4、±12.5）岁（13～65岁）；体质量（60.3±10.4）kg（37～81kg）。术前诊断为扩张型心肌病98例，冠心病5例，肥厚型心肌病3例，缺血性心肌病2例，马凡综合征1例，先天性三尖瓣下移1例。受体术前心功能Ⅳ级(NYHA)103例，Ⅲ级(NYHA)8例；左室射血分数(LVEF)（0.25±0.04）（0.16～0.43）。其中2例术前伴重度肺动脉高压，肺血管阻力分别为10.2和9eier方法得出。　　2结果　　全组供心热缺血时间（7±4）min（0～15min），冷缺血时间（81±23）min（52～310min）。受体体外循环时间（108±24）m

5、in（60～263min），主动脉阻断时间（65±18）min（58～129min）。本组前43例心肌自动复跳35例，电除颤复跳8例；后68例心肌自动复跳65例，电除颤复跳3例。本组移植早期（1周内）死亡8例，分别死于急性右心衰竭（6例）、超急性排斥反应（1例）和急性肾功能衰竭（1例），死亡率为7.2％；晚期死亡5例，分别死于急性排斥反应（2例）、心律失常（1例）和感染（2例），占存活总数的4.8％,远期生存率95.2％。长期生存的98例均生活质量良好，能从事正常的工作和劳动。其中3例存活时间已>10年。　　3讨论　　心脏移植术普遍存在费用高、隔离时间

6、长、并发症多等问题[79]；如何预防移植后并发症，缩短隔离时间，提高近、远期疗效，降低医疗费用，促进心脏移植技术的普及化，笔者认为必须强调心脏移植术中供体的正确获取以及围手术期有效的心肌保护方案。　　3.1供心心肌保护切取供心前必须进行精心的准备以减少热缺血时间。现场的供心分为未停跳供心和已停跳供心。本组研究表明，即使是已停跳供心，只要尽量缩短热缺血时间且保护方法得当，亦可获得满意效果。首先，必须确保供体已肝素化。对于有条件的未停跳供心的供体，在进行阻断升主动脉及灌注心肌保护液之前尽可能维持供体循环和呼吸功能处于最佳状态，使供心几乎无热缺血时间。在我国，采

7、取供心的供体外伤现场条件较差，另外，由于供体紧缺，绝大部分情况下，有多组人员同时进行不同器官的采取，若脑死亡后的供体心跳已停止或血压不正常，伴有循环系统不稳定等情况，不应一味追求气管插管供氧或建立静脉通路，应尽快进行阻断升主动脉及灌注心肌保护液以减少热缺血时间。术者在锯胸骨时要快而不乱，防止损伤心脏，同时注意与其他器官的采取人员沟通，防止在下腔静脉阻断或切开之前，其他器官（肝或肾等腹部器官）保护液逆行灌注心脏及引起心脏过胀而致心肌损害。在阻断升主动脉灌注心肌保护液的同时，切开下腔静脉和右肺静脉，使左右心房同时减压。若发现左室较胀，可经肺静脉插一腔脉引流管穿过

8、二尖瓣口直接减压。术者必须注意心肌保护液灌注是否有效