日本抗加齢医学会認定医療施設.docx

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1、日本抗加齢医学会認定医療施設2018年申請書一式日本抗加齢医学会認定医療施設申請　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式１）日本抗加齢医学会　専門医・指導士認定委員会委員長　齋藤　英胤　殿以下のとおり、日本抗加齢医学会認定医療施設に認定を希望し申請いたします。申請日　　2018年　　　　　月　　　　日　　医療施設名代表者名㊞　　医療施設管理者名医療施設所轄保健所または保健センター名申　請　施　設住所〒申請者名認定番号（認定予定の場合は受験番号）連絡先電話番号()連絡先FAX番号()e-mail　　　　　　　　@施設URL

2、施設の禁煙の取り組みについて該当する内容に☑を付けてください。□　1.敷地内全面禁煙□　2.建物内禁煙□　3.建物内分煙　喫煙場所を指定している□　4.その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）上記申請内容および申請書一式に記入、貼付する内容は事実に相違ありません。　　　　　　年　　　　　月　　　　　日署名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　医療施設常勤日本抗加齢医学会専門医名※常勤者は学会の登録情報が所属施設になっていることとします。氏名：　　　　　　　　　認定番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　認定番号

3、：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　認定番号：　　　　　　　　　＊本年認定試験に合格され、認定予定の場合は受験番号を記載してください。氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　医療施設常勤日本抗加齢医学会指導士名※常勤者は学会の登録情報が所属施設になっていることとします。氏名：　　　　　　　　　認定番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　認定番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　認定番号：　

4、　　　　　　　　＊本年認定試験に合格され、認定予定の場合は受験番号を記載してください。氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　受験番号：　　　　　　　　　学会活動歴（記述式）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式２）　　　　　　　日本抗加齢医学会において総会での講演・演題発表、学会講習会、専門分科会で講演等の実績を記載してください。　地域貢献活動歴（記述式）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地域での抗加齢医療（アンチエイジング医療）として貢献している活動（地域住民への公開講座、セミナー、説明会の実施）として取り組んでいることを記載してください。施設における抗加齢医療の具体的な取り組みについて（記述式）　　　　　　　　（様式３）　　　　　　　貴施設で抗加齢医療（アンチエイジング医療）として具体的に取り組んでいることを800字程度(1頁)に記載してください。施設の抗加齢医学の取り組みについて　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式４)　　　

6、　　　　　　＊貴施設の取り組みについてお伺いいたします。該当枠に☑チェックマークを付けていただくか、記述してお答ください。（１）抗加齢ドック（アンチエイジングドック）など、老化度評価・判定を実施していますか。　　□　１．実施している　　　　□　２．実施していない　　　　　・いつから実施していますか。　　（　　　　　　　　年　　　　　　　月）　　　　　・平均月に何例を診療していますか。　　（　　　　　　　　　　　　例）・検査項目を記載してください。　　　　項目　　　　　　　具体的内容、機器・メーカー名など□骨機能・年齢　　（□血管

7、機能・年齢　（□筋肉機能・年齢　（□神経機能・年齢(□ホルモン年齢　(□酸化ストレス度・抗酸化力評価　(　　　　　　　□免疫度評価(　　　　　　　□　脳機能評価　（　　　　　　　□　毛髪検査　　　（　　　　　　　□　遅延型アレルギー検査　（　　　　　　　□　遺伝子検査　　　（　　　　　　その他□　　　　　　　　　（　　　　　　　□　　　　　　　　　（（２）・データ管理システム利用メーカー名をお教えください（３）抗加齢診療として実施している治療メニューはありますか　　　栄養療法・ホルモン補充療法・点滴による療法　など　　　　　　　

8、　　　　　（３）サプリメントは使用されていますか　　　種類、サプリメントメーカ名をお教えください（４）抗加齢ＱＯＬ共通問診票を使用していますか？□　１．使用している　　　　□　２．使用していない　□３．問診票は利用していない　　１．使用しているを選択の場合、症例