PEG・在宅医療研究会 資格認定制度書式word版.docx

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1、《資格認定制度　新規申請チェックシート》ＰＥＧ・在宅医療学会胃瘻取扱者・取扱施設認定資格　新規申請チェックシート【個人資格】　　　　　　　　　　　　★　添付書類は全てＡ４サイズに統一すること　１．認定または専門　胃瘻造設者の申請書類　★認定胃瘻造設者：症例数50例以上かつ業績点数30点以上を満たすこと　★専門胃瘻造設者：症例数100例以上かつ業績点数50点以上を満たすこと□申請書（書式Ⅰ）□医師免許証コピー□胃瘻造設および管理の経験症例数を記載した用紙（書式Ⅱ-1、3、4）□業績目録（書式Ⅲ-1）

2、による必要点数の算定と証明書類のコピー（うち以下2つは必須要件）　①ＰＥＧ・在宅医療学会学術集会の参加証（ネームカード）のコピー（申請時から遡って5年以内のもの一点以上）　②ＰＥＧ・在宅医療学会主催のオンライン教育セミナー/資格試験の受講証コピー（申請時から遡って5年以内のもの）　　　□認定審査料の振込票コピー（振込口座情報は下方に記載）２．認定または専門　胃瘻管理者の申請書類　★認定胃瘻管理医師または管理士：入院/入所施設の場合、症例数50例以上かつ業績30点以上を満たすこと　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　在宅管理の場合、スコア20以上かつ業績30点以上を満たすこと　★専門胃瘻管理医師または管理士：入院/入所施設の場合、症例数100例以上かつ業績点数50点以上を満たすこと　　　　　　　　　　　　　　　　　在宅管理の場合、スコア40以上かつ業績50点以上を満たすこと□申請書（書式Ⅰ）□医師免許証コピー□胃瘻造設および管理の経験症例数を記載した用紙（書式Ⅱ-2、3、5）□業績目録（書式Ⅲ-1）による必要点数の算定と証明書類のコピー（うち以下2つは必須要件）　①ＰＥＧ・在宅医療学会学術集会の

4、参加証（ネームカード）のコピー（申請時から遡って5年以内のもの一点以上）　②ＰＥＧ・在宅医療学会主催のオンライン教育セミナー/資格試験の受講証コピー（申請時から遡って5年以内のもの）　　　□認定審査料の振込票コピー（振込口座情報は下方に記載）３．認定　胃瘻教育者の申請書類□申請書（書式Ⅰ）□ＰＥＧ・在宅医療学会学術集会の参加証（ネームカード）のコピー（申請時から遡って5年以内のもの一点以上）□業績目録（書式Ⅲ-2）による資格条件細則第2条2項3に定めた業績と、それを証明するページのコピー□認定審査

5、料の振込票コピー（振込口座情報は下方に記載）【施設認定資格】１．認定または専門　造設施設　□申請書（書式Ⅳ）□施設会員履歴が1年以上あり、少なくとも2年度以上の会費を納めていること□嚥下機能評価が可能な施設であること（専門造設施設を申請する場合のみ）□在籍者の個人資格認定証コピー　　★認定造設施設の場合、1名以上の認定造設医師（非常勤も可）の在籍　　★専門造設施設の場合、1名以上の専門造設医師（非常勤も可）の在籍□認定審査料の振込票コピー（振込口座情報は下方に記載）　２．認定または専門　管理施設　

6、　□申請書（書式Ⅳ）□施設会員履歴が1年以上あり、少なくとも2年度以上の年会費を納めていること□嚥下機能評価が可能な施設であること（専門管理施設を申請する場合のみ）□在籍者の個人資格認定証コピー　　★認定管理施設の場合、1名以上の認定管理医師（非常勤も可）と1名以上の認定管理士の在籍　　★専門管理施設の場合、1名以上の専門造設医師（非常勤も可）と1名以上の専門管理士の在籍□認定審査料の振込票コピー（振込口座情報は下方に記載）-----------　　認定審査料について　--------------

7、-----　◆認定審査料は1資格につき5,000円です。申請する資格数によって金額が変わりますのでご注意ください。　◆申請は毎年1月4日～4月30日（消印有効）にて受付をいたします。申請書（Ⅰ・Ⅳ）記載の宛先にご送付ください。審査合否は10月15日までに郵送により通知、合格後は1資格につき5,000円の登録料をお納めいただき認定証発行となります。　◆ゆうちょ銀行振替口座：ＰＥＧ・在宅医療学会資格認定制度(ペグザイタクイリョウガッカイシカクニンテイセイド）口座番号：００２６０－０－１７４９２【PEG

8、・在宅医療学会　資格認定制度書式】　　《資格認定制度　書式Ⅱ-1》症例報告用紙（造設者用）※コピーして代表症例10例分を作成すること※選択肢は該当に○印または記載すること　　会員番号申請者氏名（押印）所属施設名所　属症例報告表紙(Ⅱ-4)の記載No.患者プロフィール性別：年齢：　　　　　　　才患者イニシャル：　　　　　　　・既往症基礎疾患名カテーテルの種類バルーン・バンパーボタン・チューブ胃瘻造設日西暦　　　　年　　　　　月　　　　　日胃瘻造設場所内視鏡室　・　手術室　・　病棟　・