構造方法等の認定申請書.docx

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1、収入印紙第五十号の十一様式（第十条の五の二十一関係）（A4）構造方法等の認定申請書平成　　年　　月　　日国土交通大臣　　　　　　　　様※申請時点での国土交通大臣の氏名をご確認下さい申請者の住所又は階避難安全：令129条第1項全館避難安全：令129条の2第1項主たる事務所の所在地申請者の氏名又は名称　　　　　下記について、建築基準法施行令第129条第1項の規定による認定を受けたいので、同法第68条の25第1項（同法第88条第1項において準用する場合を含む）の規定により、申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。階避難安全または、全館避難安全記１．認定を受けようとする

2、構造方法等の名称件　名　　　　における階避難安全性能に係る建築物の構造方法名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。２．工場その他の事業場の名称及び所在地３．備考当該申請以外に構造方法等の認定を受けようとする場合はその旨記入してください。免震建築物の場合　：以下の事項を記載上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称・建築基準法第20条第1項第三号ロに掲げる建築物の構造方法（建築基準法第20条第1項第一号の規定による認定）超高層建築物の場合　：以下の事項を記載上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称・超高層建築物の構造方法　（建築基準法第20

3、条第1項第一号の規定による認定）耐火性能を有する建築物の場合　：以下の事項を記載上記以外の認定を受けようとする構造方法又は建築材料の名称・建築基準法第2条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法　（建築基準法施行令第108条の3第１項第二号の規定による認定）委任状平成　　年　　月　　日国土交通大臣　　　　　　　　様申請時点での国土交通大臣の氏名をご確認下さい申請者の住所又は主たる事務所の所在地申請者の氏名又は名称　　　　　　私は、指定性能評価機関である株式会社都市居住評価センターに、国土交通大臣が行う構造方法等の認定に係わる下記の事務手続きに関して委任します。記１．件名　２．性能評価番

4、号及び性能評価交付年月日UHEC評価－避平成　　年　　月　　日３．性能評価の分野（該当する項目の□枠内にレ印）□建築材料の品質性能評価□構造安全性能評価□耐火性能評価□避難安全性能評価４．性能評価の認定に係わる事務手続きの範囲（該当する項目の□枠内にレ印）□申請書類の提出のみ□申請書類の提出から認定書の受領まで以上（改定履歴）平成20年6月26日改定平成20年11月11日改定平成21年2月13日改定平成22年4月20日改定平成22年5月21日改定平成22年7月21日改定平成27年6月1日改定平成28年12月19日改定平成30年9月5日改定※このページは申請時には必要ありません。