中小企業信用保険法第2条第3項第5号の規定による認定申請書.doc

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1、中小企業信用保険法第２条第５項第２号ロの規定による認定申請書（例）　　年　　月　　日南伊豆町長　岡部　克仁　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　私は、　　　　　　　　　　が、　　　年　　月　　日から　　　　　　　　　を行つている（注）ことにより、下記のとおり同事業者との間接的な取引の連鎖関係に

2、ついて売上高等の減少が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第２号ロの規定に基づき認定されるようお願いします。記　　　１　　　　　　　　　　　　に対する取引依存度　　　　　　　　　　％（Ａ／Ｂ）Ａ　　　　年　　　月　　日から　　　　　年　　　月　　　日までの　　　　　　　　に関連する取引額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円Ｂ　上記期間中の全取引額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円２　売上高等（イ）最近1か月の売

3、上高等　　　　　　　　　減少率　　　　　　　％（実績）　Ｄ－Ｃ　　　Ｄ　　　　×１００　　Ｃ：事業活動の制限を受けた後最近1か月間の売上高等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　Ｄ：Ｃの期間に対応する前年1か月の売上高等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（ロ）（イ）の期間も含めた今後3か月間の売上高等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　減少率　　　　　％（実績見込）　　　　　（Ｄ＋Ｆ）－（Ｃ＋Ｅ）　　　　　　　　　Ｄ

4、＋Ｆ　　　　　×１００　　Ｅ：Ｃの期間後2か月間の見込み売上高等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　Ｆ：Ｅの期間に対応する前年の2か月間の売上高等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）には、経済産業大臣が指定する事業活動の制限の内容に応じ、「店舗の閉鎖」等を入れる。　（留意事項）①本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。②町長から認定を受けた後、本認定の有効

5、期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。南伊豆町指令　　　号　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　申請のとおり、相違ないことを認定します。　　　　　（注）本認定書の有効期間：　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　　認定者　　南伊豆町長　　　　岡部　克仁　　　　　　　　㊞