売上高確認書（中小企業信用保険法第2条第4項第5号関係）.doc

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1、売上高確認書中小企業信用保険法第２条第５項第５号（ロ）－①関係（表１：事業が属する業種毎の最近１年間の売上高）業種（※１）最近１年間の売上高（※２）構成比円％円％円％円％全体の売上高円100％※１：業種欄には、営んでいる全ての事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。細分類業種は全て指定業種に該当することが必要。※２：指定業種の売上高を合算して記載することも可。（表２：企業全体に係る原油等の仕入単価の上昇　　　　　　　《最近１か月間：　　　　年　　月》原油等の最近１か月の平均仕入単価原油等の前年同月の平均仕入単価原油等の仕入単価の上昇

2、率(Ｅ/ｅ×100－100)企業全体【Ｅ】　　　　　　　　　円【ｅ】　　　　　　　　　円％（表３：企業全体の売上原価に占める原油等の仕入価格の割合）　　　　　　最新の売上原価最新の売上原価に対応する原油等の仕入価格売上原価に占める原油等の仕入価格の割合(S/C×100)企業全体【Ｃ】　　　　　　　　　円【Ｓ】　　　　　　　　　円％（注）最新の売上原価及び原油等の仕入価格は、直近の決算期の値を用いることも可。（表４：企業全体の製品等価格への転嫁の状況）　　　《最近３か月間：　　年　　月～　　年　　月》最近３か月間の原油等の仕入価格最近３か月間の売上高(A/B)前年

3、同期の原油等の仕入価格前年同期の売上高(ａ/ｂ)(A/B)－(a/b)＝Ｐ企業全体【A】　　　　円【B】円【a】　　　　円【b】　　　　円上記のとおり相違ありません。令和　　　年　　　月　　　日住所氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印（注）申請にあたっては、営んでいる事業が全て指定業種に属することが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サービス等を疎明できる書類、許認可証など）や、企業全体の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、試算表、売上台帳、仕入帳など）の提出が必要。