構造方法等の認定申請書

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1、収入印紙第五十号の十一様式（第十条の五の二十一関係）（A4）構造方法等の認定申請書平成　　年　　月　　日国土交通大臣　　　　　　　　様※申請時点での国土交通大臣の氏名をご確認下さい申請者の住所又は主たる事務所の所在地申請者の氏名又は名称　　　　　下記について、建築基準法第20条第1項第一号の規定による認定を受けたいので、同法第68条の25第1項（同法第88条第1項において準用する場合を含む）の規定により、申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。名称及び所在地は書かず、

2、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。記名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。１．認定を受けようとする構造方法等の名称件　名　　　　　における構造方法２．工場その他の事業場の名称及び所在地名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消

3、してください。名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。名称及び所在地は書かず、空欄にしてください。※このコメントは印刷の際に消してください。３．備考　　以下の大臣認定を同時に申請する場合は下記赤字部分を記載すること。耐火性能を有する建築物の場合　上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称・建築基準法第2条第九号の二イ(2)に該当する主要構造部の構造方法　　　（建築基準法施行令第108条の3第１項第二号の規定による認定）避難安全性能を有する建築物の場合

4、上記以外の認定を受けようとする構造方法等の名称・全館避難安全性能に係る建築物の構造方法　　　（建築基準法施行令第129条の2第１項の規定による認定）・建築物の階のうち、当該階（○階～○階）が階避難安全性能に係る建築物の構造方法　　　（建築基準法施行令第129条第１項の規定による認定）委任状平成　　年　　月　　日国土交通大臣　　　　　　　　様申請時点での国土交通大臣の氏名をご確認下さい申請者の住所又は主たる事務所の所在地申請者の氏名又は名称　　　　　　私は、指定性能評価機関である株式会社都市居住評価セ

5、ンターに、国土交通大臣が行う構造方法等の認定に係わる下記の事務手続きに関して委任します。記１．件名　２．性能評価番号　及び　　　　UHEC評価－性能評価交付年月日　　　　平成　　年　　月　　日３．性能評価の分野（該当する項目の□枠内にレ印）□建築材料の品質性能評価□構造安全性能評価□耐火性能評価□避難安全性能評価４．性能評価の認定に係わる事務手続きの範囲（該当する項目の□枠内にレ印）□申請書類の提出のみ□申請書類の提出から認定書の受領まで以上（改定履歴）平成18年11月2日改定平成19年6月20日改

6、定平成20年4月10日改定平成20年7月8日改定平成20年11月11日改定平成22年4月20日改定平成22年5月21日改定平成22年7月21日改定平成22年11月11日改定平成27年6月1日改定平成28年12月19日改定※このページは申請時には必要ありません。