道路工事施工承認申請書 - annaka, gunma

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1、道路工事等施工承認申請書平成　　年　　月　　日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　道路等に関する工事を施工するにあたり、道路法第２４条の規定により、また、同法同条の規定を準用し、工事の設計及び実施計画について、管理者の承認を申請します。施工目的施工場所路線名等歩道・車道・その他（　　　　　）場　　所工事概要工事種別施工数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事期間平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで（　承　認　日　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間施工方法・申請者の直営・請負事業者住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　添付書類位置図・現況図・計画図・構造図（平面及び断面図）・区長同意書・公図（写し）・現況写真・工事概要書・交通規制図・求積図・誓約書・その他（　　　　　　　　　　　　）　※地目が農地の場合は、農地転用許可書のコピーを添付すること。備　　考※法定（認定）外の道路または水路等に関する工事の施工承認申請もこの様式によることができます。※添付書類は、申請内容によって異なります。同意書平成　　年　　月　　日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区　第　　　　

5、区長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　下記工事については、地元区長として異議なく同意します。　所　　在　安中市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　記入例　　　道路工事等施工承認申請書①提出日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成○○年○○月○○日安中市長　岡田　義弘　様　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒３７９－０１９２　　　　　　　　　②工事発注者（施主の方）　　　　　安中市安中一丁目２３番１３号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　安中　太郎　印　　　　　　　

7、　　　　③申請書類に関する問い　　　　　　　　連絡先　○○○設計調査事務所　　　　合わせ先など　　　　　　　　　　　　電　話　***-****-***(携帯可)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　道路等に関する工事を施工するにあたり、道路法第２４条の規定により、また、同法同条の規定を準用し、工事の設計及び実施計画について、管理者の承認を申請します。施工目的④出入口拡張のため施工場所路線名等⑤市道安1234号線歩道・車道・その他（　　　　　）場　　所⑥安中市原市字天王西1234番5工事概要工

8、事種別施工数量⑦擁壁取壊し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑧２．０ｍ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事期間平成　年　月　日（承認日）から　　　⑨着工が承認日からの場合、平成　年11月30日まで　○○日間　　承認日から工期末を記入施工方法・申請者の直営・請負事業者　　　　　⑩未定の場合は、未定と記入し、後日連絡住　所　安中市磯