一般競争入札参加資格確認申請書word版-岩手県立中央病院

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1、（様式第１）平成　年　月　日岩手県立中央病院長　望月　泉様所在地又は住所氏名（商号又は名称）代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印電話番号FAX番号一般競争入札参加資格確認申請書　平成28年12月16日付けで公告のありました「平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託」に係る一般競争入札に参加したく、確認をお願いします。　記１　添付書類　(1)　誓約書　(2)　業務が履行できることの誓約書　　　　本手続きに係る担当者所　　属担当者職氏名電話番号ＦＡＸ番号（様式第２）平成　年　月　日岩手県立中央

2、病院長　望月　泉様所在地又は住所氏名（商号又は名称）代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印電話番号FAX番号誓約書　次のことについて、事実と相違ないことを誓約します。１　地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しないこと。２　民事再生法に基づく再生手続に係る申立の事実のないこと。３　会社更生法に基づく更正手続に係る申立の事実のないこと。４　役員等の経営に関与する者が、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していないこと。(様式３)平成　年　月　日岩手県立中央病院長　望月　泉様所在地又は住所氏名

3、（商号又は名称）代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印電話番号FAX番号業務履行等誓約書　次のとおり施行実績等を有することから、平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託に係る契約の履行が確実に実施可能であることを誓約します。記１　業務実績（過去２年間）発　注　者業　　　務　　　名契約期間作業面積記載例）岩手県立中央病院長平成27年度県立中央病院構内等除排雪業務委託Ｈ28.1.1～Ｈ28.3.2012,000.00㎡　　注１：業務名は、契約書記載の件名（委託業務名）を記載すること。　　注２：作

4、業面積は、作業対象場所の面積を記載すること。２　保有（本業務に使用予定のもの）機械の状況機　　　種規　格台数所有者（自社／他社）記載例）ダンプトラック４ｔ２台他社　　　注：保有確認のため、自社所有の場合は車検証の写しを、リース等の場合は契約書等の写しを添付すること。３　従業員等の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　除排雪作業員うち当院担当者人人　　　注：従業員の人数が確認できる資料を添付すること。（写し可）また、運転可能な従業員が所属する証として免許証の写しを添付すること。　　　

5、　　　　（入札書書式例）入札書平成　　年　　月　　日岩手県立中央病院長　望月　泉　様所在地又は住所商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印（代理人氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）種　　別１時間当たり単価（税抜）トラクタショベルホイール型　０．４㎥　　　　　　　　　　　　　円１　委託業務名　平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託２　委託場所　岩手県立中央病院敷地内＜参考＞１　入札金額は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者

6、であるかを問わず、見積もった契約金額の108分の100に相当する金額を入札書に記載すること。（委任状様式例）委任状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日岩手県立中央病院長　望月　泉　　様委任者　　所在地又は住所商号又は名称代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　私は、下記の者を代理人として、入札に関する次の権限を委任します。　入札件名　　平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託記１　受任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用印氏　名２　委任事項（１）入札に関すること（２）上記に附帯する一切の権限（別紙１）契約の保証に係る届出書平成年月日岩手県立中央病院長望月　泉様住所氏名　　　　　　　　　　　　　　　印下記１に掲げる業務については、下記２のとおり契約の保証を付すこととしたのでその旨届出します。記１　業務名　　平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託２　契約の保証（該当するものに○印を付すること。）(1)　契約保証金の納付(2)　契約保証金に代わる担保の提供(3)　損害金の支払を保証す

8、る銀行、金融機関又は保証事業会社の保証(4)　債務の履行を保証する公共工事履行保証証券による保証(5)　損害をてん補する履行保証保険契約