医疗机构开办戒毒脱瘾治疗

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1、医疗机构开办戒毒脱瘾治疗业务申请表  申请单位                      （章）法定代表人（负责人）签字：申请日期             年     月     日          湖南省卫生厅制     填 表 说 明 1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。2、表内所列内容要求实事求是，认真填写。3、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。4、本表一式三份，一份由医疗机构存档，一份交省卫生厅，一份交省禁毒办备案。                  

2、 戒毒医疗机构基本情况登记表 名  称 开办日期 地    址邮政编码批准机关 备案机关 主管部门 总容量 床位 负责人姓名 联系电话 戒毒医疗机构情况医护人员总数(人)其中主任医师副主任医师主治医师医师主管护师护师护士药师         从事精神卫生专业5年以上人数        2至5年人数        保安人员总每班人数医院评定戒毒病区戒毒病房间使用面积总床位平均接诊治疗专用药房活动场所   数级别情况封闭形式   数   计使用面积用房面积使用面积使用面积                

3、  m2         m2         m2         m2         m2治疗情况主要脱瘾治      康复治疗主  其 他 方 疗方法      常用脱瘾药品种类要方法心理治疗主要方法 法 仪器设备登记 名称规格产地台件价值（元）购入时间运行状态年月日                                                                                                                  

4、                                                          标准登记事项 申请戒毒医疗机构名称： 地址：                             邮编：□□□□□□法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资本)：床位数：保安人数：医护人员人数：占地面积：                  m2建筑面积：                   m2使用药品种类：主要脱瘾治疗方法：康复治疗主要方法：其他项目：  申请开办戒毒脱

5、瘾治疗业务可行性论证  市 州卫生行政部门意见      （公章） 主管领导签字：       年   月   日市州禁毒办意见       （公章） 主管领导签字：       年   月   日省卫生厅意见       （公章） 主管领导签字：       年   月   日