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时间：2019-03-05
《医疗机构开办戒毒脱瘾治疗 - 湖南卫生和计划生育委 》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、医疗机构开办戒毒脱瘾治疗业务申请表申请单位（章）法定代表人（负责人）签字：申请日期年月日湖南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。2、表内所列内容要求实事求是，认真填写。3、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。4、本表一式三份，一份由医疗机构存档，一份交省卫生厅，一份交省禁毒办备案。戒毒医疗机构基本情况登记表名称开办日期地址邮政编码批准机关备案机关主管部门总容量床位负责人姓名联系电话戒毒医疗机构情况医护人员总数(人)其中主任医师副主任医师主治医师医师主管护师护师护士药师从事精神卫生专业5年以上人数2至5年人数保安人员总数每班人数
2、医院评定级别情况戒毒病区封闭形式戒毒病房间数使用面积总计床位平均使用面积接诊治疗用房面积专用药房使用面积活动场所使用面积m2m2m2m2m2治疗情况主要脱瘾治疗方法常用脱瘾药品种类康复治疗主要方法心理治疗主要方法其他方法仪器设备登记名称规格产地台件价值（元）购入时间运行状态年月日标准登记事项申请戒毒医疗机构名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资本)：床位数：保安人数：医护人员人数：占地面积：m2建筑面积：m2使用药品种类：主要脱瘾治疗方法：康复治疗主要方法：其他项目：申请开办戒毒脱瘾治疗业务可行性论证市州卫生行政部门意见（公章）主管领导签
3、字：年月日市州禁毒办意见（公章）主管领导签字：年月日省卫生厅意见（公章）主管领导签字：年月日
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