评价过程控制记录表

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1、客户信息表客户名称所在地址联系人联系电话政府行政部门固话手机固话手机固话手机固话手机企业固话手机固话手机固话手机固话手机日程说明：经办人：日期：项目信息表LA-KZJL-01项目名称建设单位项目地址评价性质□预评价□现状评价□验收评价固定资产原值投资规模评价范围联系人固话手机固话手机固话手机固话手机备注：经办人：日期：甘肃利安管理咨询有限责任公司服务责任承诺书LA-KZJL-09被评价单位名称评价项目名称被评价单位责任人承诺我们郑重承诺：本单位提供给甘肃利安管理咨询有限责任公司的评价资料及情况介绍均真实有效，若有虚假承担法律责任；同时对提出的问题将及时、彻底进

2、行整改。单位：（公章）联系电话：责任人：（签字）日期：评价项目组责任人承诺我们郑重承诺：在评价工作过程中，我们将自觉遵守安全评价的相关行政法规和技术标准，依法、科学、公正、独立的开展安全评价工作,坚持职业操守;抵制和杜绝采取不正当竞争手段故意降低服务成本，超业务范围开展业务活动等有意扰乱市场秩序的行为，不利用工作之便获取不正当利益；不出具虚假报告和复查意见书；自理在评价过程中产生的食宿等费用。欢迎对我们在评价过程中的行为、语言、态度进行监督并提出意见。甘肃利安管理咨询有限责任公司项目组责任人：（签字）日期：投诉电话：133594690900931－840850

3、0资料收集表（预）所需资料内容是否具备是否带回备注经办人①经办人②建设项目立项批准文件或备案文件（由省、市、县发展和改革委员会批准）；是□否□是□否□是□否□建设项目可行性研究报告（由具有相应资质的单位编制）；是□否□是□否□是□否□建设项目选址意见书；是□否□是□否□是□否□建设用地规划许可证；土地使用证明是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□其它可用于建设项目安全预评价的资料。是□否□是□否□是□否□经办人①：日期：经办人②：日期：资料收集表（现状）所需资料内容是否具备是否带回备注经办人①经办人②被评价单位营业执照等相关证照是□否□是□否□是□否

4、□各种资质证书复印件（1）检验检测单位资质（2）校验、检定单位资质是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□图表文件（1）区域位置图（2）平面布置图（3）工艺流程图（4）消防器材、设施配置平面图（5）火灾报警平面图（6）消防器材配置一览表（7）应急抢险器材一览表（8）防雷装置图（9）系统平面图是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□检验检测记录（1）压力表检定证书（2）压力容器、安全阀检测

5、记录（3）防雷、防静电、电气保护接地电阻测量记录清单是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□安全管理机构及制度（1）安全生产管理机构设置文件（2）安全生产管理制度（3）岗位操作规程（4）安全生产责任制（5）应急预案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□培训教育台帐及证件复印件（1）企业负责人、安全管理人员资格证培训考核证件及复印件（2）特种作业人员培训（3）安全员安全培训情况台帐是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否

6、□经办人①：日期：经办人②：日期：资料收集表（验收）所需资料内容是否具备是否带回备注经办人①经办人②被评价单位营业执照等证件批文是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□设计单位的有效资质证书、施工、安装单位的有效资质证书监理单位的有效资质证书检验、检测、检定等单位的有效资质证书是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□图表文件（1）区域位置图（2）平面布置图（3）工艺流程图（4）消防器材、设施配置平面图（5）火灾报警平面图（6）消防器材配置一览表（7）应急抢险器材一览表（8）防雷装置图（9）系统平面

7、图项目初步设计图纸资料是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□各类检验检测记录（1）安全阀校验报告（2）压力表、变送器、液位计的检定合格证。（3）自动控制（计算机控制系统）、工艺设施安全联锁系统设计文件和调试记录（4）防雷、防静电、电气保护接地电阻测量记录清单是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□（1）可行

8、性研究报告（2）安全预评价报告（3）安