安全评价过程控制记录(参考范例)

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1、安全评价过程控制记录文件目录被评价单位名称项目名称项目评价类别□预评价□安全评价□验收评价□现状评价□专项评价报告编号安全评价过程控制记录文件目录序号文件名称数量（页数）备注1风险分析和审核意见记录包含附图2安全评价技术服务合同3组建评价项目组及项目组长任命记录4安全评价实施计划记录5安全评价技术文件资料收集记录6关于提请提供安全评价所需资料的函7关于催请提供安全评价所需资料的函8《关于催请提供安全评价所需资料的函》回执9安全评价现场沟通记录10安全评价现场检查记录包含现场照片11安全评价不符合项复查记录整改前后照片12安全评价报告审核流程控制记录13安全评价

2、报告内部审核记录14安全评价报告技术专家审核记录15安全评价报告技术负责人审核记录16过程控制负责人审核记录17安全评价报告交付客户记录18被评价单位意见调查反馈表19安全评价机构安全评价工作业绩表20安全评价报告归档目录1风险分析及审核意见记录风险分析内容分析结果分析人签名批注[cd1]:分析人与程序文件规定的人员一致，不遗漏；评价范围分析人核实填写分析内容并是否涉密项目□是（密级）□否签名确认。批注[cd2]:签名必须由本人投资规模亲笔完成！后同地理位置周边环境（附图）政府批文和许可项目基本概况签字人行业类别主要产品和原料行业风险特征被评价单位的安全管理状

3、况被评价单位□合理□不合理对评价时间要求被评价单位□较好□一般签字人资信和付款能力资质业务范围符合性□符合□不符合本机构现有评价师专业能力□是□否签字人安全评价能力是否满足项目需要是否需要聘请□是□否相关专业技术专家项目的经济性评价服务费是否合理□合理□不合理签字人本公司承担此项目项目的可行性□可行□不可行是否可行风险分析日期年月日业务负责人□签订□不签订签字人相关部门负责人审核意见（是技术负责人□签订□不签订签字人否签订合同）过程控制负责人□签订□不签订签字人□签订合同□不签订合同机构负责人审批意见审批人签名：审批日期：年月日2组建评价项目组记录项目组成立时

4、间年月日项目评价年月日前上报完成期限职务姓名资格等级专业批注[cd3]:按照该业务范围要求的安评师专业能力填写组长成员成员项目组成员成员成员成员技术专家技术专家评价项目组组建审核意见□同意□不同意技术负责人签名：审批日期：年月日□同意□不同意机构主要负责人签名：审批日期：年月日3项目组长任命书为加强公司安全评价项目管理，经公司研究决定，任命先生（女士）担任项目评价组组长。评价组组长必须认真履行如下工作职责：1、严格执行公司安全评价过程控制手册和作业指导书相关规定要要求；2、负责与被评价单位联系沟通，组织实施项目安全评价并做好项目安全评价管理和协调工作。3、保证

5、安全评价报告编制质量，按期完成该项目安全评价任务，对安全评价结论的真实性负责。4、及时将项目实施情况汇报给技术负责人和过程控制负责人。任命人：任命日期：年月日4安全评价实施计划记录评价任务下达时间年月日项目评价完成期限年月日实施计划上报日期年月日评价项目组分工项目组成员姓名承担工作技术专家姓名承担工作评价助理姓名承担工作评价实施工作计划批注[cd4]:计划和实际完成时间不一定完全一致。如未完工作进度计划完成时间实际完成时间备注成计划，应在备注栏说明原资料收集因。计划应该在接到任务时填写，现场勘查1实际时间按实际情况填写。实际完成时间要与其他表格现场勘查2中填写

6、的时间吻合。不符合项整改复查批注[cd5]:建议手写为宜提交评价报告初稿评价报告审核完成报告编制报告报批报告送达被评价单位项目组长签名审批人批注[cd6]:技术负责人为宜5安全评价技术文件资料收集记录项目单位资料所属联系职务提供人（签名）部门电话批注[cd7]:关键！资料收集人（签名）序号文件资料名称文件资料格式收集日期批注[cd8]:根据相应的评价导则要求，填写文件资料清单（可根据评价需要增加）批注[cd9]:如是纸质文本，需被评价单位盖红章。如是电子档，需与此记录一致，并在归档时刻盘。批注[cd10]:收集日期按实际取得资料日期填写，验收、现状评价，一次取

7、全资料，几乎不可能。备注：1.格式指文本原件、文本复印件、传真、电子文档等；业主单位提供的原件须在收集日期栏标注归还日期、业主单位接受人（签名）。2．记录表格不够可另附页。6关于提请提供安全评价所需资料的函**函字【20**】**号：根据贵公司与我公司签订的《安全评价合同书》，我公司为贵单位项目提供安全评价服务。现按照合同约定，提请贵单位提供安全评价委托方应提供的资料，希望批注[l11]:原则上任务单日贵单位于年月日前向我公司正式提交，以保证服务按期完期后延7天成。若由于贵单位未能及时提供与服务有关的资料，影响安全评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。现专

8、致此函，盼请贵单位予以配合。附件：安全