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1、高龄主动脉瓣狭窄的外科治疗吴清玉清华大学第一附属医院背景主动脉瓣狭窄(AS)是较常见的心脏瓣膜疾病病人的数量和病情的严重程度与人口老龄化相关老龄致全身各脏器功能减退，适应性差，病情重，病程长，常易合并冠心病、高血压、心律失常、糖尿病、呼吸系统疾病等疾病，在治疗上要加以考虑病因老年退行性主动脉瓣狭窄多为钙化性瓣膜病变风湿性心脏病常合并其他瓣膜疾病先天性心脏病多为二叶主动脉瓣畸形，病人多在50-60岁出现明显的临床症状NovaroGM,Griffin.AnJCardiol,2004,93:525-526分级依据该病的血流动力学
2、异常改变以及自然病程，将AS的严重程度分为3级：轻度（瓣口面积>1.5cm2）中度（瓣口面积1.0~1.5cm2）重度（瓣口面积≤1.0cm2）当瓣口严重狭窄而心输出量正常时，跨瓣压差常常大于50mmHg临床表现主动脉瓣狭窄病情发展缓慢部分患者可没有症状，仅在体格检查时发现心脏杂音大约1/3的病人表现为活动后心悸、气短、胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难或肺间质水肿等肺静脉高压的症状，其中部分患者会继发右心衰竭自然预后心绞痛5年内死亡（50%）晕厥3年内死亡（50%）呼吸困难2年内死亡（50%）心力衰竭症状1.5-3年死亡（100
3、%）相对照的是，若患者及时行换瓣手术，经年龄校正的10年生存率接近正常人群GulshanKS.AnnthoracSurg,1988;46:262-263RogerV,TajikA,ReederG,etal.MayoClinProc,1996;71:141-149.12诊断症状与体征X-ray心电图超声心动图运动试验心导管检查治疗内科治疗介入治疗外科治疗内科治疗目的：确定主动脉瓣的狭窄程度，稳定病情，观察瓣膜狭窄的变化情况，改善和维护心功能治疗措施：预防感染性心内膜炎治疗和预防心律失常心绞痛可使用相应药物心力衰竭的患者应限制
4、钠盐的摄入应用洋地黄类药物和利尿药等轻度狭窄患者定期复查介入治疗介入治疗的临床应用范围较局限，适用于某些年老不能耐受手术的AS患者经皮主动脉瓣膜置换术(PAVR)对存在外科手术高危因素的患者，取得了较好的疗效2002年Cribier等完成了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术-前向经股静脉途径植入主动脉瓣位置2006年Webb等报道采用逆向经股动脉途径主动脉瓣支架植入法治疗18例主动脉瓣狭窄患者，其中16例手术成功，随访结果良好WebbJG,ChandavimolM,ChristopherR.CircuIation．2006．1
5、13：842-8502006年Cribier等报道了经皮植入主动脉Cribier—Edward生物瓣的中期疗效结果,治疗时尝试了前向和逆向途径2种置换方法,所选36例患者中27例手术成功CribierA.EltchaninoffH,TronC,etal,JAMColICardiol.2006,47:1214-1223．2005年11月29日EdwardsLifescience公司宣布世界首例微创不停跳外科主动脉瓣置换术获得成功。通过肋间微创切口，心脏不停跳状况下，应用Cribier—Edwards瓣膜技术，将固定在支架上的
6、主动脉瓣经心尖途径置放在患者的主动脉瓣处该手术适应症为严重主动脉瓣狭窄并伴有症状、年龄≥75岁，瓣环>24mm，尤其适用于常规手术有高度危险的患者2007年德国Leipzig大学心脏中心的Walther教授对30例患者的研究中，29例经心尖行主动脉瓣膜置换术，取得了成功。1例需要立即转至开胸手术，3例死亡，14例术后随访出现瓣周轻微漏。术后血流动力学恢复良好，但作者认为仍需长期随机对照研究进一步证实WaltheT,FalkV,MichaelA,etal．EurJCardiothoracSurg,2007,31：9-15．外
7、科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法手术适应症无论有无症状，跨瓣压差超过6.67kPa（50mmHg）者当压差小于6.67kPa（50mmHg），但瓣口面积≤0.8cm2，心电图为左室肥厚，主动脉瓣钙化严重者有冠心病或心衰者，经内科治疗后可考虑同时进行换瓣和CABG左室肥厚严重、肺静脉高压或右心衰竭者手术适应症-美国AHA/ACC瓣膜指南(2006)AS患者施行主动脉瓣替换术的推荐指征等级Ⅰ级：重度AS出现临床症状重度AS患者需施行CABG重度AS患者需施行主动脉或者其他瓣膜手术重度AS患者伴左心室功能不全
8、（射血分数降低<0.5）Ⅱa级中度AS患者需施行CABG、主动脉手术或其他瓣膜手术Ⅱb级无症状的重度AS患者出现运动时出现异常反应无症状的重度AS成人患者病情可能进展很快或者症状出现时可能错过手术最佳时机轻度的AS患者行CABG时发现病情可能进展较快的提示，例如瓣膜中到重度钙化无症状的极重度AS患者（瓣
