.医疗保障(2011.3.13吴东民).ppt

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1、第三讲医疗保障医疗保障第一节医疗社会保险制度的内容第二节中国医疗保障制度的发展与改革第三节农村医疗保障第四节“医改”之争第一节医疗社会保险制度的内容一、医疗社会保险的概念社会劳动者在因为疾病、受伤等原因需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗和物质帮助的一种社会保险制度。劳动力的修理费用不同于医疗服务医疗社会保险的特点交叉性强服务频度高待遇均等性福利性明显保障过程的特殊性二、医疗社会保险制度的内容（一）医疗社会保险的资格条件（二）医疗保险费的筹集（三）医疗保险的享受条件（四）医疗保险的待遇项目（五）医疗保险的待遇支付（一）医疗社

2、会保险的资格条件医疗社会保险的一般原则是：按工资的一定比例缴纳医疗保险费，按实际需要享受医疗保险待遇。在医疗保险范围之内的人员只要按规定缴纳了保险费，就有资格享受一定的医疗保险待遇。对医疗保险来说，重要的并不是资格条件，而是国家立法所规定的实施范围。（二）医疗保险费的筹集大多数国家采用社会保险资金的传统筹措方法，由雇主和雇员按照一定限额以下的工资的固定百分比，直接向各单独的保险方交纳保险费。有些国家还规定政府也要负担一部分费用。第一种类型是以企业或雇主负担为主;第二种类型是由国家负担为主;第三种类型是由雇主和雇员共同负担（三）医疗保险的享受条件1、享

3、受疾病津贴的条件享受疾病津贴传统上是以就业为条件的;大多数国家规定疾病津贴申请者，必须交纳保险费达到最低限度的合格期限，或者在发病前从事受保职业有一定的工龄2、享受医疗补助的条件在实行医疗社会保险的国家，一般规定必须是在受保职业中工作的雇员，有的国家要求从事受保职业一定时间或最低的缴费期限，多数国家没有最低合格期限的条件。在实行国家医疗保险和全民医疗保健服务的国家，一般要求是本国国民或居民，对从国外迁入者一般有限制。在实行强制储蓄医疗保险的国家，则要求是基金会的会员。（四）医疗保险的待遇项目1、疾病患者医疗服务2、疾病津贴3、病假4、供养亲属的医疗照顾

4、（五）医疗保险的待遇支付1、直接支付即由社会保险系统或公共医疗系统将医疗费直接付给提供服务的医生、医院和其他医疗服务提供者。患者本人同提供服务的医生和医院之间不直接发生经济关系2、由患者报销医药费3、直接向患者提供服务即由政府或社会保险系统自己拥有并经营医疗设施，由领取固定薪金的人员经营管理，直接向被保险人提供医疗服务。第二节中国医疗保障制度的发展与改革一、发展与改革历程二、主要成就三、当前医疗保障制度存在的主要问题四、改革思路一、发展与改革历程（一）改革开放前的公费、劳保医疗制度1951，政务院《劳动保险条例》全民所有制单位职工及其供养直系亲属均可

5、享受劳保医疗，城镇集体所有制企业参照执行。1952，政务院《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》：国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生公费医疗。70年代末，公费、劳保医疗制度覆盖全国75%以上的城镇国有单位职工及离退休人员，享受公费医疗的人群达到2300万人，享受劳保医疗的人群达到1.14亿人。计划经济的产物。主要缺点：负担重；浪费重；面窄。发展与改革历程（二）新时期我国医疗保障制度的改革1、第一阶段：20世纪70年代末～80年代中期2、第二阶段：1985～1992年3、第三阶段：1993～199

6、84、第四阶段：1998年12月～1、第一阶段：20世纪70年代末～80年代中期公费医疗和劳保医疗制度改革的主要措施是针对需方的费用控制，如要求个人要分担少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，一般为医药费的10-20％，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。2、第二阶段：1985～1992年将费用控制的重点由需方转向供方，加强对医疗服务机构的约束主要措施：改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院；制定公费医疗用药报销目录以及诊疗项目标准；加强公费医疗和劳保医疗的管理。重点探索了推进离退休人员医疗费统筹，解决企业离退休人员

7、医疗费苦乐不均和在职职工的大病风险的问题。一些地区还建立了大病统筹制度。3、第三阶段：1993～1998重要标志是“两江试点”。统帐结合的医疗保险制度。成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，实现了稳定的资金来源。二是形成了不同单位、不同年龄人群和健康人群与患者之间分摊医疗费用的共济机制，保障了职工的医疗需求。三是建立了医疗费用的双方分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。4、第四阶段：1998年12月～1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了要在全

8、国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应的，符合社会主义市场经济体制要求，