甲亢危象纪晓栋(2011.3.13)

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1、甲状腺功能亢进危象广州中医药大学第一附属医院急诊科纪晓栋甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大【甲状腺激素合成、贮存、释放】胃肠I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦联MIT2DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化水解酶T3T4摄取DIT过氧化酶过氧化酶[甲状腺激素分泌的调节](TRH)(TSH)高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速。表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、多食善饥、体重下降。精神神经系统多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼睑震颤。消化系统多食消瘦。消化吸收

2、不良而腹泻,大便糊状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄疸。心血管系统心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心脏增大和心衰。肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等），病变主要累及下肢，有低钾血症。血液和造血系统白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。一、概念甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发病率占甲亢患者1%-2%；病死率

3、高，达20-50%,多发生于中老年人，女性多于男性。多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范围二、病因和发病机理１、血循环中甲状腺激素水平骤然增加。手术时挤压甲状腺或131碘治疗甲亢时引起放射损伤性甲状腺炎，使甲状腺激素向血循环中“倾倒”，甲状腺激素水平突然增加。２、机体对甲状腺激素耐受性降低。３、交感神经及肾上腺髓质活力增加。４、肾上腺皮质功能衰竭。５、甲亢危象常见的诱因(1)甲状腺术前准备不充分，机体仍在

4、高代谢状态下即进行手术—最常见原因。(2)精神刺激、过劳、感染、手术、创伤、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、严重的药物反应（如青、链霉素所致过敏性休克，洋地黄中毒、胰岛素所致的低血糖），输液反应也可诱发危象。(3)131碘治疗诱发甲亢危象常见于甲状腺肿较著及病情较重者。放射性甲状腺炎激素释放入血(4)严重甲亢，药物未奏效而病情进展。(5)病情未控制随意停药。三、临床诊断：(一)临床表现：1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状存在多日并未诊断，来诊已为危象阶段。临床表现主要为明显的高代谢症状和过量的肾上腺素能反应，典

5、型的甲亢危象包括：（1）高热：体温＞39℃，一般解热措施无效。（2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。（3）心血管表现：心率＞160次/分，心搏强而有力，部分有心律失常，重者可发心衰。血压起初正常，脉压差偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚至休克。（4）胃肠道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等，可出现黄疸。（5）精神神经障碍：焦虑、烦躁、惊恐不宁、精神变态、谵妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆（1）体温在38－39℃之间。（2）心率在120-159次/分

6、，可有心律不齐。（3）食欲不振、恶心、腹泻、乏力。（4）多汗。（5）焦虑、烦躁不安、危机预感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、恶液质的病人，危象发生时无典型表现，只以某一系统表现较突出，如：（1）心血管症状突出：房颤等严重心律紊乱或心力衰竭。（2）消化系统症状。（3）体温过低，皮肤干燥无汗。（4）精神神经障碍：精神淡漠、木僵、极度萎弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。（二）实验室及其他检查：1、一般检查：（1）白细胞：一般无变化，感染时升高。（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。（3）肝功能：可有转

7、氨酶，γ－谷酰转肽酶升高，胆红素升高。（4）心电图：大部分患者有心电图异常。2、甲状腺功能检查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。（2）基础代谢率多在＋60％以上。（三）临床诊断思维：1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。临床特征突出是高热和心率显著加速.有以下情况应考虑发生危象：（1）谵妄

8、、极度烦躁、昏睡、昏迷。（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。（3）心率超过每分钟160次／分。（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。2、鉴别诊断：（1）各种感染（2）心脏病（3）胃肠炎（4）精神病（5）慢性严重消耗性疾病鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕