【医学ppt课件】急性化脓性腹膜炎

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1、第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院李晓武急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症可由细菌、化学、物理损伤等因素引起病因：细菌性非细菌性临床经过：急性亚急性慢性发病机制：原发性继发性疾病概述第一节解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。腹膜解剖模式图腹膜微观模式图第二节急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹

2、膜炎。（一）继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内常驻菌群大肠杆菌最为多见厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等一般都是混合性感染，故毒性剧烈。病因继发性腹膜炎的常见病因（二）原发性腹膜炎（primaryperitonitis）又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌细菌进入腹腔的途径：血行播散：秘尿、呼吸系统的感染灶上行感染：来自女性生殖系统的细菌直接扩散：秘尿系感染时透壁性感染：肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不

3、良等急性腹膜炎腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑呕吐、肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少毒素吸收肺交换量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓组织缺氧周围血管收缩休克死亡代谢性酸中毒病理生理腹痛：剧烈，难以忍受，呈持续性恶心、呕吐：腹膜受刺激，反射性呕吐体温、脉搏：体温升高、脉搏加快。老年体弱病人如脉搏快而体温↓，是病情恶化征象感染中毒症状：呼吸浅快、大汗、口干。面色苍白、虚弱、眼窝深陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、舌干苔厚、脉搏细弱、体温骤升或下降、血压下降、神志不清，重度缺水、代谢性酸中毒休克临床表现腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱

4、或消失腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张胃肠、胆囊穿孔：腹肌“木板样”强直幼儿、老人、极度虚弱病人，腹肌紧张不明显，易被忽视胃十二指肠穿孔时，膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失直肠指检：直肠前窝饱满、触痛，表示盆腔已有感染或脓肿辅助检查白细胞计数：中性比例↑腹部立位平片：多个小液平面肠麻痹腹腔穿刺抽出液：透明、浑浊、脓性、血性、食物残渣、粪便等CT检查：腹腔内实质性脏器病变直肠指检：盆腔感染、盆腔脓肿已婚女病人可做阴道检查或后穹隆穿刺诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹膜X线检查、B超检查和

5、CT检查等，腹膜炎的诊断一般比较容易。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹泻、呕吐、出现明显的腹部体征时，要综合分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起。治疗（一）非手术治疗病情较轻，病程超过24小时，腹部体征已减轻，伴有严重心肺等脏器疾患，手术禁忌者，可行非手术治疗。非手术治疗亦可作为手术治疗的术前准备。体位：一般半卧位，促使腹内渗出液流向盆腔，有利于局限和引流休克病人平卧位，躯干和下肢各抬高20°半卧位盆腔引流禁食、胃肠减压胃肠穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，减少消化道内容物继续流入腹

6、腔，有利于炎症的局限和吸收。禁食纠正水、电解质紊乱根据病人的出入量及应补充的水分计算补充的液体总量（晶体、胶体）病情严重的多输血浆、清蛋白或全血维持尿量每小时30～50ml中毒症状明显或有休克时可用激素血管收缩剂或扩张剂，多巴胺安全有效抗生素多为混合感染应选用广谱抗生素三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性根据细菌培养结果选用抗生素较为合理抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就能治愈补充热量和营养支持急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%热量不足时蛋白质被消耗，抵抗力↓每日需要热量3000～4000kcal葡萄糖、氨基酸、

7、脂肪乳等（三升袋）手术已做空肠造口的病人，可用肠内高营养法镇定、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理诊断不清或需要观察时暂不用止痛剂，以免掩盖病情（二）手术治疗手术适应证：经非手术治疗6～8小时（不超过12小时）病情未缓解反加重者腹腔内原发病情严重，如胃肠穿孔、胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器破损、手术后吻合口漏等腹腔内炎症较重，大量积液，肠麻痹、中毒休克者腹膜炎病因不明，无局限趋势麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉，危重休克病人可用局麻处理原发病：切口根据原发病所在部位而定。如不能确定原发病，以右旁正中切口为好，开腹后上下延长探

8、查时要轻柔细致，不要过多解剖分离已免感染扩散胃十二指肠穿孔不超过12小时者，可做胃大部切除。如穿孔时间长，全身情况不好，只能做穿孔修补术坏疽的阑尾及胆囊应切除。如局部炎症严重，解剖层次不清，或全身情况不好不能耐受手术，宜行腹腔引流或胆囊造口术坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结