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《冠脉搭桥手术的麻醉.向太》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、冠状动脉搭桥手术的麻醉川北医学院附院麻醉科向太副教授一、缺血性心脏病的基本认识缺血性心脏病与冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）是同义词。流行病学研究对冠心病危险因素进行了分析：（1）年龄：冠心病死亡率与年龄增长成正比；（2）性别：男性多于女性，2.3倍；（3）血清胆固醇浓度与冠心病呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇与冠心病呈负相关；（4）高血压；（5）吸烟：吸烟是急性心肌梗死与冠心病死亡的主要危险因素；（6）膳食；（7）饮酒。2冠心病的病理变化冠状动脉内腔按狭小程度分为四级:管腔缩小25%以内为一级,26%-5
2、0%为二级,51%-75%为三级,76%-100%为四级.三.四级狭窄使心肌供血明显下降.冠状动脉粥样硬化可发生于任何分支,其中以左前支最为多见.冠状动脉病变以局限性狭窄为多,但也可为弥漫性.慢性梗阻可能在缺血区周围形成侧支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔.3冠状动脉搭桥手术最常用的方法是在升主动脉和冠状动脉梗阻远端用体大隐静脉“搭桥”,或者用体内乳动脉远端与冠状动脉梗阻的远端相吻合,使病变冠状动脉供血区的心肌重新获得血运.冠状动脉的主要分支包括(1)左前降支及其主要对角支;(2)回旋
3、支及其主要左室支;(3)右冠状动脉及后降支.4冠状动脉搭桥手术的麻醉冠心病是指左、右冠状动脉及其分支发生粥样硬化，导致管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉血流减少，其核心问题是心肌供血不足，主要病变发生在动脉内膜下层，也称缺血性心脏病。麻醉手术中许多因素都可破坏心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手术的危险性远大于一般病人。5麻醉前准备（一）术前评估：病史、体检及辅助检查1、左室功能不全：左室功能差者手术死亡率高，一般认为，EF<25-30%，LVEDP>2.666-3
4、.333kPa（20-25mmHg）临床上有充血性心力衰竭的表现者手术危险性大。2不稳定心绞痛或变异心绞痛:其心绞痛的特点为变化多端,常无明显诱因地在静息时繁发作,呈现出严重心肌血表现.变异性心绞痛表现为剧烈活动时不发作,而在休息或一般活动时发作,疼痛时心图出现S-T抬高,主要是冠状动脉痉挛引起,有以上情况容易发生围手术期急性心肌梗死.63近期心肌梗死:手术距心肌梗死时间对术后梗死率有决定性影响.据报道梗死后3个月内手术梗死率为30%,3-6个月内为15%,6个月以后为4%-5%.一般认为择期手术应在3
5、个月后甚至6个月为宜,外科病情不允许者例外.4其他:冠状动脉梗死病变广泛,远端血管细小或伴有瓣膜病者,手术危险性大.7（二）手术前药物治疗：手术前常需药物治疗以调整心肌供养与需氧的平衡，改善心脏功能和全身情况。1、硝酸脂类：除能扩张外周血管、减轻心脏前、后负荷外，还可同时扩张冠状动脉，增加心肌供氧。2、钙拮抗剂：可缓解冠状动脉痉挛，增加心肌供氧外，还能扩张外周血管，改善心肌顺应性，降低心肌需氧量。83、β-受体阻滞剂：减轻心肌收缩力、减漫心率降低耗氧。过去认为长期服用β-受体阻滞剂，可导致术中严重心功能
6、紊乱，因而主张在2周前停用，近年来认识到突然停用这类药物，可使原来因用药而降低了的心肌耗氧量聚增，从而诱发或加重心绞痛、心律失常的发作，甚至心肌梗死，故主张继续服用至手术当天，术中对心率及血压进行适当调配。94、血管紧张素转换酶抑制药（ACE抑制药）：能扩张外周血管，降低前、后负荷，是抗高血压的有效药物，开搏通常与利尿药和地高辛联合应用，以减缓充血性心力衰竭的进展，已证明在充血性心力衰竭和高血压时用ACE抑制药是有益的。ACE抑制药和全身麻醉药合用后存在的主要问题是低血压和心动过缓，并可延迟至术后发生。
7、105、洋地黄类和利尿剂：心力衰竭的病人常用，用洋地黄化的病人，由于该类药与麻醉药如琥珀酸胆碱的相互作用和术中过度通气等因素，造成的低血钾，易引发心律失常等副作用，故主张术前24-48小时停用。长期服用利尿剂，可引起缺钾或有效血容量不足，要注意补钾。6、其他：术前用阿司匹林可降低血小板功能而不减少其数量，容易增加出血,故应在术前10天停用.11(三)呼吸道准备术前必须戒烟,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,应作相应的治疗,以感染被控制,呼吸功能改善后手术为宜.(四)麻醉前用药冠心病人术前容易精神紧张,情绪激
8、动使心率,血压升高.增加心肌耗氧.因此,术前除做好解释工作外,麻醉前用药宜偏重,消除其对手术的顾虑.颠茄类药一般以东莨菪碱为宜,既不增加心率,也有镇静作用.伴有心绞痛发作频繁者,可使用硝酸甘油软膏贴片于心前,有助于防止诱导前心绞痛及心肌缺血.12二.麻醉管理(一)麻醉原则冠心病病人麻醉的关键是维持心肌氧供需平衡,实际是保持血流动力学的稳定.正常心脏从冠状动脉已几乎最大限度地摄取氧量,所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脉血流,才能从动脉血中摄
