冠脉搭桥手术的课件

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危重病人冠脉搭桥术围术期处理进展 一、背景介绍 （一）冠状动脉旁路移植术Alexiscarrel(1872-1944)犬身上进行的主动脉—冠状动脉吻合1912年获诺贝尔医学奖20世纪30年代.Beck术式 1946年加拿大Vineberg第一例1MA心肌植入术1953年JohnGibhon建立了可用于临床的CPB技术1958年MASON发明了选择性冠状动脉造影术 1958年WilliamLongmire临床首次应用IMA与右冠状动脉吻合1962年DavidSabisTon第一次采用SVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间1964年EdwardGarrett使用SVG在升主动脉与左前降支吻合，8年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合 1964年Kolessov第一次成功将LIMA与钝缘支吻合，次年将IMA与左前降支端侧吻合，术后存活17年Favaloro1967年将SVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸1968年完成急诊CABG，CABG合并辨膜置换，CABG合并室壁瘤切除 Favaloro1969年手头已积累了当时世界最多的CABG例数（570例）1970年在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位IMA搭桥的先驱者Kolessov，在会上推广了他们的成就 20世纪70年代初期的常规CABG20世纪70年代后期的常规CABGKirklin研究组结果 Loop对1971-1979年10年内CABG血管搭桥，随机对照研究证实IMA是最好的移植材料，同时对其他动脉材料的研究也在进行中脾动脉（Mueller1973)挠动脉（Carpentier1973）胃网膜右动脉（Edwards1974)肋间动脉（Hartman1990）腹壁下动脉（Mills1991） （二）内科经皮冠脉治疗后来居上1977年Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世界首例PTCA，开创冠心介入治疗新纪元1987年Sigwart首次将冠状动脉内支架植入术（PCI）应用于临床CABG与DES（药物缓释支架）对比评价Hannan《新英格兰医学杂志》SYNTAX研究 二、克里夫兰临床评分系统简介 冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分年龄65岁至74岁1年龄75岁以上2急诊6严重的左心室功能不全3存在主动脉辨狭窄1存在二尖辨关闭不全3做过心血管外科手术2做过心脏操作3糖尿病正在接受药物治疗1COPD正在接受药物治疗2脑血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐＞1.9mg/dl4 三、相关危险因素的解析 1、年龄65岁至74岁：1分75岁以上：2分 图2：CABG各年龄组的手术病死率数据来源于Hannanetal.AmHeartJ.1994;128:1184-91(21) 该组患者中,左主干病变、多支病变、左室功能不全常见往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术 2、急诊：6分■急诊手术包括急性心肌梗死内科治疗效果不佳者PTCA、PCI产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等） 亚急诊手术包括不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高心肌梗死后心绞痛亚急诊在等待期间随时会演变成急诊 Braxton等比较了116名心肌梗死6周内手术的患者和255名没有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小时手术的6名患者病死率最高（50%）心肌梗死后3-42天手术的52名患者病死率为7.7%更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-3%总之，急性期患者CABG的风险是稳定期心绞痛患者CABG的数倍对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Pump 3、严重的左心室功能不全：3分左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病死率的重要指标（EF值低和临床心衰）在CASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行CABG的6630例患者中√平均手术病死率为2.3%√EF值≥0.50者的1.9%√EF值≤0.19者的6.7% 有报道显示EF值＜0.35者手术病死率为6.6%EF值≥0.50者为2.6%与EF值≥0.40者相比，EF值＜0.20者和在0.20-0.39之间者分别有高达3.4倍和1.5倍的手术病死率近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关Off-Pump能使该类患者受益 4、存在主动脉辨狭窄：1分冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在50岁以上这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭 左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血－再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博（IABP） 5、存在二尖辨关闭不全:3分急性心肌梗死后早期约有13%-26%病例合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅3%-4%为重度病变急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全 急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%都可在一周内死亡中到重度二尖办关闭不全1个月内死亡率为24%外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施 心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为15%-56%和10%-23%左右急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高 常见的死亡原因是低心排左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心肌顿抑：心肌缺血－再灌注损伤冬眠心肌：恢复需要一定的时间右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭 6、做过心血管外科手术：2分Lytle等报道一组4000例首次CABG的病例，需Re-CABG发生率分别为5年3%10年10%20年25%■90%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主 Salomon及Levy等分别报道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率为6.9%-11.4%，最普遍的数字为7%左右，主要原因是围手术期新近心肌梗死（PMI）占围术期死亡的67%年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退 女性：60岁以上病例中差异明显二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死的发作 ■下列情况可考虑Off-Pump合并肾功能不全弥慢性脑血管和周围血管病变升主动脉严重钙化合并慢性阻塞性肺疾病（COPD） 7、做过心脏操作：3分PTCA：PTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊CABG越早越好目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少 8、糖尿病正在接受药物治疗:1分冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大糖尿病患者CABG术后30天病死率为6.7%，到2年的病死率为7.8%非糖尿病患者分别为3%和3.6% 研究显示：相对于药物治疗或PTCA、PCI，冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好 9、COPD正在接受药物治疗:2分Cohen对37名接受CABG的COPD患者和37名无COPD患者进行了比较发现√COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高√术后滞留于ICU的时间更长，气管插管时间长，2次插管几率高 术后房、室性心律失常多并发症多，住院时间是对照组的2倍术后16个月，5名COPD患者因心律失常死亡 研究认为:临床COPD是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现老年合并COPD患者尽量选择Off-Pump 10、脑血管疾病：1分近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周或更长时间进行手术体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPB时间高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump 11、血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1分血清肌酐＞1.9mg/dl4分 术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为16％，（无肌酐增高患者为1.1％）。常见原因√CPB期间出现低压灌√肾脏血流自身调节功能丧失√CPB后炎性介质的释放√使用肾毒性药物√血细胞的破坏√停机后低心排 一项研究调查了42773例CABG或瓣膜手术病人发现√460例（1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗√死亡率高达63.7%，而未罹患者病死率只有4.3%√术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关的独立的因素 有研究表明年龄超过70岁,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法血清肌肝≥1.6mg/dl，尽量选择Off-Pump 四、Off-Pump与On-PumpCABG术后效果比较 1、主要心脏并发症和死亡率VanDijk和Nathoe等收集低风险患者139例行On-Pump，142例为Off-Pump进行对照术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者On-pump组为90.6%，Off-punp组为88.0%，差异无统计学意义 Angelini也收集两组低风险患者进行对照★on-pump和off-pump术后24个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为78%和84%，结果显示其差异无统计学意义以上两项研究结果认为Off-Pump和On-Pump在低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异 Plomondon等收集包括高风险患者680例off-pump患者与1733例on-pump患者进行了对照总死亡率：Off-Pump=2.7%；on-pump=4.0%并发症：Off-Pump=8.8%；on-pump=14.0%在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pump与on-pump相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%，死亡的机会少44% Magee等收集包括高风险患者1983例实施off-pump、6466例进行on-pump，经非变量统计分析表明on-pump组死亡率明显增高（3.1%vs1.8%p=0.002）并认为CPB是造成患者死亡的独立危险因素以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，off-pump患者的围术期死亡率较低 2、神经认知并发症和卒中Zamvar等对60例3支冠脉病变的CABG患者进行观察研究发现术后一周神经认知受损在off-pump中达27%，on-pump中达63%术后10周分别为10%和40%结果显示off-pump可以较on-pump减少大脑神经认知受损 VanDijk和Angelini等收集低风险患者所进行的随机对照研究，卒中发病率没有统计学差异 Stamou等在对4823例的大型回顾研究发现CPB下，通过部分的主动脉夹闭进行近端血管吻合的患者卒中发病率是2.3%（n=597）CPB下，运用单一完全主动脉夹闭技术的卒中发病率是1.2%（n=2233） 部分夹闭进行off-pump卒中发病率是1.1%（n=460）没有夹闭的off-pump卒中发病率为0.2%（n=1533）高风险患者中，研究显示off-pump会有比较低的卒中发病率如手术中能够完全避免主动脉的夹闭操作，争论则更加有力 3、肾脏功能失调Tang等收集的低风险患者研究发现，患者就肾脏功能某些敏感生化指标测定得知，在术后早期阶段尚不能确定off-pump有明确的肾脏保护功能 Sabik等收集包括高风险患者的406例倾向匹配病例中进行off-pump和on-pump比较off-pump中肾功能衰竭需要透析的发生率较低off-pump和on-pump糖尿病患者的大规模匹配研究中发现off-pump中需要透析的肾衰患者发生率较低。（0.87%VS2.75%） 4、吻合血管通畅性Emory大学的研究对连续200例Off-Pump中83.5%的患者实施了出院前冠脉血管造影，结果证实搭桥血管通畅性为98.8%Nathoe等报告在一个随机分组术后一年的冠脉造影中发现总的通畅性On-Pump和Off-Pump分别为93%和91%，组间差异无统计学意义 5、2009年美国胸外科医师协会（STS）年会德克萨斯州两家医疗机构美国全国住院患者数据库On-Pump48669例Off-Pump14392例亚特兰大州Puskas医生STS成人数据库认为Off-Pump优于On-Pump北京阜外医院美国《心胸血管外科杂志》65岁以上患者Off-Pump与On-Pump的对比分析 五、展望综上所述，CPB对克里夫兰风险评分的一些高危因素患者行CABG时可增加手术的死亡率和术后并发症的发生率。而Off-Pump对高危因素患者可降低其手术的死亡率及术后并发症的发生率，当然在选择是否进行On-Pump或Off-PumpCABG时还需要选择心血管外科医师及麻醉医师的经验 Hybrid技术：通过小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB）或者胸腔镜辅助下的冠状动脉搭桥术（VACAB）完成LMA与LAD的吻合，而PTCA解决其他血管的狭窄问题。对老年高危患者，有良好的应用前景 谢谢大家！