冠脉搭桥手术的围术期处理.ppt

《冠脉搭桥手术的围术期处理.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、冠脉搭桥手术的围术期处理中南大学湘雅二医院心胸外科周新民2013.6冠脉外科现状全球搭桥700，000左右/年发达国家占心脏手术的30-60%以上我国目前平均在10-20%每10万人有一个人需搭桥，估计湖南每年至少有700余例CABGON-PUMPOROFF-PUMP冠脉外科地位和受到的挑战外科病人更重更老情况更差冠脉搭桥已达到的目的1保护或改善心功能2缓解症状3减少晚期心脏事件的发生率4延长寿命5提高生存质量冠状动脉旁路移植术CABG（CoronaryArteryBypassGrafting）CABG的术

2、前评估和术前准备CABG的适应证和禁忌证CABG的术中抉择和策略CABG的术后处理与随访CABG的管理与规范CABG的术前准备EuroScoreII评估EuroSCOREII（EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluationII）欧洲手术风险评估CABG的术前评估STSRiskCalculator(STSNationalDatabasesOnline）STS手术风险评估术前评估及制定手术方法一般情况心脏功能目标血管AMI/OMI重要脏器功能移植物材料升主动脉风险

3、难度意外及防范措施特殊方法和材料IABPOff/OnPump转成CPB？8术前重点对于病情的了解，以下情况非常重要：病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等病人的心功能评价左室大小、LVEF、是否有中度以上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、肾功能不全等电解质和酸碱平衡CABG的术前准备CABG的术前准备冠心病的内科用药维持到手术当天抗凝停用阿司匹林、波立维等5-7天低分子肝素替代呼吸锻炼：呼

4、吸锻炼器术中可能的风险预案On-Pump，易扣房颤的同期消融CABG的适应证和禁忌证是否放置漂浮导管不作为常规监测，在有左心功能不全时，可以放置肺动脉楔压、肺动脉压和心输出量监测PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变化对发现心肌缺血也有帮助。混合静脉血氧饱和度监测评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较CCO更为敏感，术中应保持SvO2在70-80%。CABG的术式决策Off-PumpvsOn-PumpCABG的桥血管选择动脉桥OR静脉桥原则与常规LIMALAD,SVGOM,PDA,Dx,PLLIMA

5、LAD,RAPDA,SVGother更多采用动脉桥—“全动脉化”(<60y.o)LIMALAD,RIMARCA,RAOM,PLCABG的桥血管抉择动脉桥OR静脉桥LIMA十年通畅率达90%SV十年通畅率仅为50%-60﹪为什么“规范”强调动脉桥(LIMA)标准的CABG组合（公认）1+X2+X1一根LIMA桥2其余用静脉桥CABG的术中注意事项基本要点：干备与湿备麻醉师是一助LIMA-LAD吻合是关键吻合策略：侧枝循环序贯LCX是难点控制容量，体位积极使用Shunt冠脉腔内分流栓的应用-创造无血术

6、野-保证吻合期间冠脉远端仍有血供，不加重缺血、血流动力学平稳-协助缝合-心肌和冠脉损伤小关于术中体温（OPCAB）此类手术体表消毒面积大，术中心脏直接暴露于大气中，体温受环境影响明显。低体温，麻醉药代谢慢，凝血酶活性低，且容易导致室性心率失常，而且病人苏醒期易出现寒颤，血压增高，心率加快，增加心肌和全身耗氧量。术中应使用变温毯保温，室温保持在23～25℃，维持体温在正常范围。OPCAB的应用对OPCAB认同程度、技术水平和经验平均约30%左右，积极中心>90%国内、外类似，国际学术潮流一致外科医师、麻醉师整

7、体水平不断提高和密切配合设备条件完善的结果，新的装备、耗材…各单位差异，一是由于设备条件和相关技术和人员，二是开展OPCAB时间的不同OPCAB操作对血流动力学的影响最大的问题之一，搬动及固定心脏可引起血流动力学剧烈波动，可使心房压力明显升高，心排血量明显下降，SvO2明显减低。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。特别强调麻醉医师与术者双方的密切配合，强调团队合作的重要性。体位，心脏扭曲移位，局部压迫心脏稳定装置的选择和使用--暴露方法包括:纱布包裹心包牵引缝心尖吸引-常用的心肌固定器装置有多种-完全根据

8、外科医生的习惯和经验法包括:纱布包裹心包牵引缝心尖吸引-常用的心肌固定器装置有多种。-完全根据外科医生的习惯和经验。CABG的术中处理难点的处理左室增大体外辅助（Beating）心律失常及时除颤靶血管细小替代血管或放弃主动脉钙化易扣吻合血流动力学波动预防性IABP诊断:X-ray,CT,UCG,TEE,surgeons’fingers处理:无近端吻合:LIMA,RIMA,GEA,新近端吻合:subclvA.，de