80例急性心梗冠脉搭桥麻醉体会

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1、80例急性心梗冠脉搭桥麻醉体会首都医科大学安贞医院麻醉科王慧敏梁孝平卿恩明急性心梗是猝死的主要原因，可产生强烈的应激反映和严重的内环境絮乱，经内科保守治疗或PTCA失败，急性冠脉搭桥术是治疗急性心梗的有效手段。此类病人较冠心病非心肌梗死病人心功能差，血管条件差，内环境絮乱，其麻醉和手术风险性大，术后恢复时间较单纯冠脉手术长。现将我院2003年7月至2004年7月80例急性心梗冠脉搭桥手术的麻醉处理介绍如下：资料与方法临床资料男50例，女30例，年龄46－72岁平均60岁。本组均为急性心梗天数小于10天20例（25％）10-20天30例（37.5％），2

2、0-30天30例（37.5％），合并高血压、糖尿病20例，高血压30例，糖尿病30例，合并陈旧脑梗塞10例，合并有陈旧心梗病史5例。有室壁瘤10例。术前维持应用倍他受体阻滞剂和硝酸酯类药物至术前，部分持续多巴胺静点至术前。左主干病变8例（10％），单支病变10例（12.5％），双支病变12例（15％），三支病变56例（70％）。术前心功能（NYNA）Ⅱ级20例，Ⅲ级50例，Ⅳ级10例。心电图改变ST段下降60例，有异常Q波20例，心率失常15例。血气分析，血糖增高30例，乳酸增高30例K+增高20例。肌钙蛋白增高40例（50％），心肌酶增高30例（37

3、.5％）左室射血分数（LVEF）为0.3－0.415例（18.7％），左室射血分数0.4－0.548例（60％），左室舒张末压3.7－6.8cm，平均（4.8±0.96）cm。非体外循环冠脉旁路移植术72例，体外循环冠脉旁路移植术8例（室间隔修补术3例，室壁瘤切除术5例）。麻醉前30分钟肌注吗啡10－15mg和东莨菪碱0.3mg。患者入手术室后，常规面罩吸入纯氧，连续监测ECG（I-V5）和脉搏氧血饱和（spo2）。局麻下桡动脉穿刺置管测动脉压（ABP）,间断采集动脉血行血气分析，记录动脉血氧饱和度（SaO2），动脉血氧压（PaO2）和血红蛋白（Hb）

4、。依次静脉注射咪唑安定0.05－0.15mg/kg或r-羟丁酸钠30-60mg/kg，芬太尼5－10ug/kg，维库溴安0.1－0.2mg/kg声门喷射2％利多卡因3-4ml行麻醉诱导，麻醉诱导成功后，经右颈内静脉置入中心静脉管和Edwards774HF75型漂浮导管及股动脉置入动脉管以备主动脉内球囊（IABP）应用，监测中心静脉压（CVP）,平均动脉压（MPAP）,间断测量肺动脉楔压（PAWP）,连接VGS2V型Vigilance心排量监测仪测量连续心排血量（CO）,心排指（CI）。氧代谢指标:测定混合静脉血氧饱和度（Svo2）和氧分（Pvo2），同

5、时测定血红蛋白（Hb）和动脉乳酸（ABL）,计算氧供（DO2），氧耗（VO2）和氧摄取率（ERO2）。监测鼻咽温度（T）和尿量。吸入0.5－1％,间断静脉注射芬太尼芬太尼10－20ug/kg，哌库溴安0.1－0.2mg/kg，咪唑安定0.5－0.8mg/kg维持麻醉。术中间歇正压通气，吸入100％氧气，潮气量8－10ml/kg呼吸频率10－12次·minˉ1维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）在35－45mmHg。手术方法：手术平均搭2－3根桥，乳内动脉搭桥80％，桡A桥15％，纯静脉桥15％，乳内A与前降支吻合，大隐静脉或桡动脉顺灌吻合后降支和回旋

6、支或对角支。在离断乳内动脉之前，静脉注射肝素1mg·kgˉ1，使激活凝血时间（ACT）大于300s。术中每隔30min测定一次ACT,决定是否追加肝素。血管吻合结束后鱼精蛋白中和肝素使ACT恢复至术前水平。记录诱导前，诱导后，开胸前，开胸后，桥搭前，桥搭后，关胸后，术毕各时点的血液动力学和氧代谢指标。结果480例OPCAGB术中血液动力学及氧代谢变化见表1－2，10例记录有意义的ST段，经加大硝酸甘油剂量1ug－2ug和快速完全再血管化，ST段基本恢复。10例吻合血管出现室性早搏和二联律给予利多卡因1mg·kgˉ1恢服窦律。20例开胸后需要辅以多巴胺和

7、肾上腺素，20例在处理右冠状动脉，旋支或对角支需要辅以肾上腺素。5例诱导后即行IABP.2例游离心包心脏破裂转为体外循环，顺利停机，平均手术时间（180±30）分钟，3例病人因手术搬动心脏处理右冠状动脉室颤经20WS除颤，给予肾上腺0.2－1mg恢复正常心率，3例因室间隔穿孔，5例因室壁瘤采用体外循环冠脉搭桥，诱导后即行IABP至术终，1－3天后血流动力学稳定均停止IABP。，4例术后发生室颤，经除颤、纠正内环境2例抢救成功，2例死亡。3例术后因肾衰死亡，术后ICU停留时间3－5天，平均住院10－16天，其余病人均康复出院。表1患者开胸前、后的血液动力

8、学变化指标诱导前诱导后开胸前开胸后搭桥前搭桥后关胸后术毕HR（次/分）80.5±11.373.