内科学精品教学课件（时国朝）11 感染性心内膜炎

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1、感染性心内膜炎Infectiveendocarditis感染性心内膜炎概念为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成瓣膜为最常受累部位按病程分为急性和亚急性，也可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉用药瘾者的心内膜炎第一节自体瓣膜心内膜炎nativevalveendocarditis病因链球菌和葡萄球菌各占65%和25%急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见真菌、立克次体和衣原体少见发病机制亚急性主要发生于器质性心脏病血流动力学非细菌性心内膜炎暂时性菌血症细菌感染无菌性赘生物急性主要累及正常心瓣膜病原菌量大、毒力强、高度侵袭性和内

2、膜粘附能力病理心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散免疫系统激活临床表现一、症状几乎均有发热亚急性者起病隐匿，可有弛张性低热及各种非特异性症状急性者呈暴发性败血症过程，突发心力衰竭者较常见二、体征（一）心脏杂音几乎所有患者均有由基础心脏病和（或）心内膜炎引起的瓣膜损害所致可有杂音强度和性质的变化，或出现新杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）（急性者更易出现）（二）周围体征多为非特异性,可能是微血管炎或微血栓所致,包括淤点、指（趾）甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害（三）动脉栓塞急性较亚急性者多见，可在

3、机体任何部位，赘生物10mm时易发生（四）脾大急性者少见（五）贫血较常见，尤多见于亚急性者由感染抑制骨髓所致Osler结节Janeway损害并发症心脏心力衰竭（最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，尤其主动脉瓣受损者）、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎细菌性动脉瘤多见于亚急性者，病程晚期，多无症状并发症转移性脓肿多见于急性患者神经系统脑栓塞（占1/2，大脑中动脉及其分支最常受累）、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎肾脏肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致继发性肾小球肾炎、肾脓肿实验室和其他检查血培养诊断菌血症

4、和感染性心内膜炎的最重要方法间隔1小时采血1次，共3次，无需体温升高时采血未经治疗者阳性率高，必要时特殊培养实验室和其他检查常规检查尿液（血尿、蛋白尿）、血液（正常色素型正常细胞型贫血、白细胞计数增高、核左移、.血沉增高）免疫学检查高丙种球蛋白血症循环中免疫复合物类风湿因子感染治愈后恢复正常实验室和其他检查X线检查心电图超声心动图检出赘生物及其他异常经胸超声检查可诊断出50%~75%的赘生物经食道超声可检出<5mm的赘生物未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎感染治愈后，赘生物可持续存在发现原有赘生物增大或新赘生物，诊断复发或再感染感染性心

5、内膜炎诊断临床表现发热伴心脏杂音（尤其主动脉瓣关闭不全杂音），贫血，血尿，脾大，白细胞增高，伴或不伴栓塞血培养阳性——对诊断有重要价值亚急性感染性心内膜炎原有心瓣膜病或其他心脏病，发现周围体征超声心动图检出赘生物——对诊断有重要价值感染性心内膜炎Duke诊断标准主要标准两次血培养阳性赘生物或新的瓣膜关闭不全次要标准基础心脏病或静脉滥用药史发热血管现象：栓塞，瘀点，Janeway损害免疫反应：Roth斑、Osler结节、RF阳性血培养阳性,但不符合主要标准超声符合IE，但不符合主要标准鉴别诊断亚急性感染性心内膜炎——急性风湿热、系统性红斑

6、狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病急性感染性心内膜炎——金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症治疗抗微生物药物治疗用药原则：早期用药、充分用药（杀菌药、大剂量、长疗程）、静脉用药根据药敏选择抗微生物药物，不明时选择广谱抗生素治疗外科治疗人工瓣膜置换术的适应症：严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性心内膜炎虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声证实有赘生物（10mm）主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重

7、要措施预后未治疗的急性患者4周内死亡亚急性者的自然史一般6个月预后不良因素中以心力衰竭最严重死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染治愈后的5年存活率仅60%~70%10%在治疗后数月或数年内再次发病预防预防对象有易患因素接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术或器械操作预防措施口腔、上呼吸道手术或操作预防药物针对草绿色链球菌泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药物针对肠球菌第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期人工瓣膜心内膜炎发生于人工瓣膜置换术后60天以内致病菌约1/2为葡萄球菌常为急性暴发性过程

8、晚期人工瓣膜心内膜炎发生于人工瓣膜置换术后60天以后致病菌以链球菌最常见以亚急性表现常见人工瓣膜心内膜炎最常累及主动脉瓣除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿诊断