健康史评估教案.doc

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1、第三章健康史评估【目标要求】1.掌握健康史评估的方法、技巧及注意事项2.熟悉健康史评估的内容学会运用健康史采集方法和技巧，按健康史内容的顺序收集病人的健康资料。【授课方法】理论、讨论、演示、练习【授课手段】PPT课件【授课时数】2课时第一节健康史评估的方法与注意事项一、健康史评估的方法与技巧：健康史评估的方法以交谈为主。二、健康史评估的注意事项有效沟通尊重病人以病人本人叙述为主避免诱导性或暗示性提问语言要通俗易懂，避免医学术语注意文化差异参考外院资料，及时核实。第一节健康史内容一、一般资料：包括病人姓名、性别

2、、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。二、主诉：1.概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。2.主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。三、现病史：1.概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人

3、自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。2.内容：患病时间与起病情况、相关因素；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。一、既往史：既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。包括；既往健康状况及患病史外伤、手术史预防接种史过敏史二、用药史：包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。三、

4、生长发育史：1.个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好等。2、月经史：记录格式七、婚姻生育史：八、家族健康史：包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。【作业】一、名词解释：1、主诉二、选择：1．对发热病人的询问，正确的是(B)A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误

5、的是(E)A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．现病史内容不包括(E)A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好4．病史的主体部分是(B)A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史三、简答：1、健康史评估的的注意事项有哪些？