救治现状和若干进展

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1、急性中毒救治现状及若干进展急诊科刘启伟随着现代科学发展，人们接触和使用化学物质日益增多，这使得生产性和生活性中毒事件时有发生。医院急诊科急性中毒的救治仍是目前急诊科医学领域常见而又重要的课题之一。1急性中毒病谱经流行病学调查显示，急性中毒病谱在不同国家有差异。在我国南方和北方、城市和乡村以及季节亦不尽相同。国内陈姿如等于2008年的一项调查报告显示：近三年来急性中毒病例逐年增加，其中最常见是镇静类药物，其次是有机磷农药、除草剂百草枯、杀鼠剂溴敌鼠，乙醇中毒占中毒病例7.25%；急性中毒病死率为8.55%，其与百草枯中毒病死

2、高有关。另有报告指出：中毒患者年龄以20~39岁高发，女性明显多于男性，农药中毒92%是农民，镇静安眠类中毒89%是城镇居民，一氧化碳中毒以北方冬季高发。2强调急性中毒救治原则随着医学研究的深化，循征医学广泛开展，临床已对很多疾病或综合征实行了诊治的规范化，推出相关指南。但是急性中毒系种类繁多的外源性化学物，且层出不穷，因此对中毒的救治很难制定具体指南，不同毒物及其代谢产物中毒机制不同，相同中毒机制的毒物表现有差异，即使同一种毒物中毒也会因为接触方式、中毒时间、剂量、患者的基础情况等而临床表现和治疗反应千差万别。因此我们强

3、调即要遵循救治原则又要考虑到每种毒物和患者本身特点合理运用这些原则。3急性中毒的一般处理3.1基础生命支持基础生命支持不只是中毒救治的原则，而是贯穿在所有医疗活动中。然而中毒疾病本身特点也使这个通用原则稍有变通，对于有特效解毒剂的一此中毒尽快应用解毒剂和生命支持同样重要。我们在临床可能遇到过一此海洛因中毒的患者，甚至在患者来诊为下颌呼吸时，如果能马上建立静脉通路，不一定需要气管插管，静脉注射纳洛酮，可能马上逆转患者状态，也减少患者复苏后不耐管而引起的躁动。3.2清除毒物和医疗人员保护⑴对于有害气体中毒应迅速脱离有毒环境，给

4、予吸入氧气稀释和促进有害气体排除。同时注意对求援人员的防护和现场环境的处理。⑵皮肤污染毒物，应迅速脱去污染的衣物，用大量清水彻底冲洗污染的皮肤，稀释和清除毒物，一般用清水，忌用热水和洒精，不强调用中和剂，不要因为等待配置中和剂而贻误时间，冲洗时不要疏忽头皮、会阴、皱褶等部位。对于特殊毒物中毒（如生石灰应先用植物油或矿物油清洗，然后用大量流动清水冲洗；黄磷应立即用大量清水冲洗创面，时间不少于半小时，继用2～3%硝酸银溶液清涂创面，直至无磷火为止）需特殊处理，必要时要借助信息资源。⑶眼部污染毒物，应立即用流动清水冲洗至少10m

5、in。⑷口服毒物中毒，给予催吐或洗胃。对于可减慢胃肠蠕动的毒物即使超过6h也应该洗胃。洗胃时间不宜过长，一般半小时内完成。每次灌洗液400～500Ml，不宜过多，以免发生胃扩张或将毒物冲入肠内。洗胃一般用清水，不强调应用中和剂以免因为配置贻误时间。呼吸、循环衰竭和口服腐蚀剂禁忌洗胃。洗胃常作用为中毒来诊患者采用的措施，有时甚至贻误复苏和特效解毒剂的应用。所以建议洗胃同时进行其他抢救治疗措施，对有特效解毒剂的中毒应先应用特效解毒剂。实际上每种毒物的毒理机制不同，洗胃方式也都大有研究。救治中毒患者的医务人员可能因为焦虑或者吸入

6、溶解毒物用有机溶剂而出现头痛、恶心等症状，建议采用预防措施、增加通风和增加换班频率。导泻可促使肠道内残留毒物排出，硫酸镁或硫酸钠口服或胃管注入。近年有应用山梨醇或甘露醇，作用快、维持时间长，且不被活性炭吸附。⑸很多毒物及其代谢产物随尿排出。输注大量葡萄糖溶液，同时应用利尿剂，是传统的中毒救治措施，但效果差。有心、肾功能障碍时不宜应用。这种传统的中毒救治方法在每种（类）中毒的作用有待细致研究。⑹血液净化疗法是清除体内毒物及其代谢产物的有效措施。常用的有血液透析，适用于清除水溶性强、不与血浆蛋白或血浆中其他成分结合的毒物，还可

7、以纠正酸碱失衡和电解质紊乱；腹膜透析，清除小分子能力低于HD；血液灌流对去除脂溶性或蛋白结合的物质效果较好，也适用于急性衰竭；血浆置换用来彻底清除血浆蛋白结合的毒物，目前还有持续动静脉血液滤过和透析，减少对血流动力学的影响，有报道HD-HP联合应用可互相取长补短，取得良好疗效。血液净化疗法是有创治疗技术，应严格掌握适应证和禁忌证，对有特效解毒剂的中毒一般不需采用，而对于无特效解毒剂且有可能有严重后果的中毒（如百草枯）应尽早采用。⑺络合剂在体内和多种金属离子结合，形成稳定的无毒或低毒的水溶性络合物，随尿排出。3.3特效解毒剂

8、的应用毒物种类繁多，而目前已知有特效解毒剂的却有限，而且因为应用不规范，很多基层医院虽然也应用了特效解毒剂，却没有获得理想的效果。4急性有机磷农药中毒治疗的进展急性有机磷农药中毒临床非常常见，大多数急诊医生方法值得进一步研究。Michael等在Cancel2008年2月关于急性有机磷农药中毒的文章指出；