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《严重创伤救治的若干新进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、严重创伤救治的若干新进展张茂干建新徐少文浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所积极开展严重创伤的专业化救治从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”重视创伤性凝血病的防治关于创伤输血相关的新概念新型止血药物的应用浙医二院严重创伤救治的实践内容提要一、积极开展严重创伤的专业化救治创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理ICU处理MacKenzieEJ.NEnglJMed2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果美国
2、创伤中心的分级体系与分布ICU是严重创伤救治中非常重要的环节；20％创伤患者直接收住ICU，22％直接送到手术室；大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；最理想的状况是建立专门的创伤ICU。加强创伤ICU的建设与管理NathensAB.AnnSurg2006;244:545–554专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果二、从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”2007年Holcomb提出“损伤控制复苏”概念（damagecontrolresuscitation,DCR）“损伤控制外科”理论存在缺陷（damag
3、econtrolsurgery,DCS）对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作将患者转入ICU积极救治“致死性三联征”在伤员内环境改善后再施行确定性手术DCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；对凝血病的纠正主要在ICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。允许性低血压复苏（SBP=90mmHg）；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病。“损伤控制复苏”的内容（d
4、amagecontrolresuscitation,DCR）DCR使严重损伤者保命/保肢——“鱼和熊掌兼得”FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.16例伤员血管重建手术的平均时间4.5h（1.7~8.4h）FoxCJ.JTrauma.2008;65:1–9.DCR被评为2007年美军十大发明之一早期识别可能需要实施DCR的伤员多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）躯干部出血伴随近端肢体离断伤腹部内脏损伤伴随低血压战场上的穿透性损伤碱缺失<-6mmol/LINR>1.5收缩压：战伤者<90mmHg，平民<110mmHg血红蛋白<11g/dl体温
5、<35~36℃桡动脉搏动消失或微弱BeekleyAC.CritCareMed.2008,36(7S):267-274.三、重视创伤性凝血病的防治凝血酶原时间（PT）↑部分凝血活酶时间（PTT）↑凝血酶时间（TT）↑血小板（PLT）↓纤维蛋白原（Fbg）↓……严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍，发生率为24.4％~38%，表现为：创伤休克的急性凝血病theacutecoagulopathyoftrauma-shock急性创伤性凝血病acutetraumaticcoagulopathy创伤早期的凝血病early
6、coagulopathyoftrauma创伤相关的凝血病trauma-inducedcoagulopathy对严重创伤后凝血功能障碍的描述创伤性凝血病对预后有着重要的影响入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。BrohiK,etal.AnnSurg,2007,245(5):812-818NilesSE,etal.JTrauma,2008,64(6):1459-1463.入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍目前还没有统一的诊断标准一般以PT>18s、INR>1.5或PTT>60
7、s为标准其中PT异常比PTT异常更为常见但PTT异常预测不良预后的特异性更好MacLeodJB,etal.JTrauma,2003,55(1):39-44.BrohiK,etal.CurrOpinCritCare,2007,13(6):680-685.目前检测方法的缺陷通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能检测方法的进展床旁快速检测技术（point-of-caretest）雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）血小板功能检测血
8、栓弹力图（TEG）血栓弹力图（Thrombelastography
