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1、严重创伤患者救治中的若干麻醉问题前言据统计：在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄阶段的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。我国由于严重创伤休克引起死亡占9.2%-13.8%。创伤死亡三阶段：立即死亡：1小时内50％早期死亡：几小时内30％后期死亡：几天或几星期内20％贾宝文、刘现富.重度创伤性休克患者手术救治的麻醉体会[j]中国医药指南2009.9:101-102严重创伤的定义和麻醉面临的挑战病情紧急、濒死病情严重、ASA分级：3-5级E病情复杂，严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性骨折
2、等失血性休克剧痛。饱胃。不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。一、时间概念与绿色通道严重创伤对病人受伤部位的损害严重创伤对其他脏器系统的“远达效应”：凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭等，后期的救治十分困难。严重创伤病人的救治重点：早期救治（防微杜渐,防患于未然）黄金1小时（Goldenhour)第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创
3、伤中心创始人-考莱（R.AdamsCowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Goldenhour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。早期救治理念从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念和意识的问题,而并非仅仅是医疗条件的问题。通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合,使救护人员真正理解和树立“黄金1小时”意识,以便使严重创伤病人的
4、救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。争分夺秒：时间就是生命预留至少一个24小时开放的手术间预留一组合格的医护人员相关麻醉救治设施、物品及药品的应急准备。制定紧急救治绿色通道预案。定期培训、演练、总结，优化流程与人员。创伤救治对医疗机构具有独特的挑战性,因为它需要大量的重症治疗资源,尤其是对伴有多个脏器系统或部位的严重创伤,对医院整体救治能力和人员协调配合能力及专业水平、医疗设施与条件均是极好的综合考验。二、严重创伤病人的麻醉包括五方面的内容：①对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态②术前采取相应治
5、疗措施增强生命器官功能③尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常（防微杜渐,防患以未然）⑤积极防治术后并发症，凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭（大医治未病）三、气道管理呼吸道障碍所致的缺氧对生命的威胁十分迅速,可在极短的时间内导致病人永久性脑损伤甚至死亡;但是,如果能及时发现、及时而且正确处理则也能在极短时间内迅速使病人转危为安。气道处理经常被列为创伤病人救治中维持生命体征所需要解决的首要问题在ATLS训练程序中列出的“优先救治措施”以
6、英文词汇ABCDE冠名排序,即:A、气道处理(airway);B、呼吸管理(breathing);C、循环支持(circulation);D、制动(disability);E、曝光(X线照片)(exposure）气道处理的目标及挑战气道处理的基本目标应重点围绕三个要点:1)确保呼吸道通畅;2)确保病人足够的氧合;3)确保及时的呼吸机支持。气道处理面临的挑战1）呼吸抑制2）困难插管3）饱胃与误吸的风险4)潜在的不稳定的颈椎气道救治器材的常备在任何可能发生紧急插管的地方,都应当具备必要的设备和器材(包括氧气、带活瓣的呼吸囊和面罩、机械通
7、气机、吸引器、各种型号与规格的喉镜片和气管导管、以及处理困难插管的各种器具)。人员培训气道管理通常表现为十分紧急,要求现场医护人员能够依靠自己力量近早给予正确处理。应当克服不必要的畏难和顾虑、乃至责任的推委情绪,积极采取有效救治措施。以往那种依赖临时呼叫麻醉科医师前往增援的救治方法对创伤病人的救治极不适宜或者说基本徒劳,对于及时有效的救治弊多利少。相关急救人员到麻醉科轮训,掌握气道管理的急救技术。至少在面临通气障碍的病人时,能够及早且正确使用面罩-呼吸囊给予支持。插不进管是不会死人的，无法通气才会死人。创造良好的气管插管条件在保持病
8、人清醒的情况下实行气管插管操作被很多人认为是一种“安全”的做法,其实并不然。适当应用镇静药或麻醉药、肌松药能使首次接近病人气道时的插管条件变的更好,尤其是对于已经出现缺氧、误吸的病人,或者人员较少等情况时更为有利。值得强调,所谓“良好
