创伤救治中容易但不容忽略的若干问题

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1、创伤救治中容易但不容忽略的若干问题创伤是一种与各年龄段的病人有关的情况，也是现代社会中严重影响人类生存的重要原因之一。正是它的这种极大的普遍性，在麻醉医师的职业生涯中肯定不可避免地会遇到创伤病人，并且也必将在临床实践中不断积累救治经验。关于创伤病人救治及其麻醉处理已有许多纵深的研究和专题讨论可供参考，本文仅就创伤救治过程中一些容易忽略但又不应忽略的问题进行粗略归纳，以期引起关注。一、时间概念与绿色通道严重创伤对病人受伤部位以及其他脏器系统的“远达效应”所造成的强烈的有害刺激所引起的全身病理生理反应已被越来越多的临床医师所

2、认识和重视。正是因为这一系列的变化，严重创伤病人后期并发症的救治十分困难，因此，人们对严重创伤病人的救治重点越来越多地关注其初期阶段。从“黄金一小时”到“白金10分钟”概念的推出，便足以见得人们对严重创伤病人早期救治重视的迫切愿望。防微杜渐，防患以未然，通过有效的、积极的、及时的早期处理，尽可能早地遏止和逆转严重创伤对机体造成的病理生理反应是早期救治的基本目的。在美国，其外科学院的高级创伤生命支持（ATLS，advancedtraumalifesupport）课程时对所有参与创伤救治人员（尤其是在创伤病人院前救治到收治入

3、院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师）进行训练的基础程序。该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法，鉴别诊断和维持生命体征的各项诊疗措施，其中将救护人员对“黄金小时”含义的理解特别作为最重要的训练内容之一，以强化救护人员“快字当头”的责任意识。国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴，通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立“黄金”或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。从许多临床抢救实例的经验或教训来看，这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅

4、是医疗条件的问题。加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外，还在于通过简明扼要的规范诊疗和救治程序，使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和检查，以最大程度地降低创伤病人的漏诊率。要做到这一点，各创伤救治中心应当制定适合于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案。有许多很好的建议或措施值得推广，例如在接收创伤伤员较多的医疗机构，为了能更迅速对伤员实施救治，必须常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间，以及相关救治设施（如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器、加温液体等）和救

5、治人员。在ATLS训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇ABCDE冠名排序，即：A、气道处理（airelasticbougie），即插管管芯7）弯头气管导管（parker导管）8）逆行插管9）喉罩（laryngealmaskairin，到达手术室之前平均为50min。限制输液组在此期间平均输入液体约800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入晶体溶液2500ml以及130ml血液。两组病人到达手术室时的血压基本相似，未复苏组能达到自主止血，所接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差别。延迟复苏组痊愈出院率明显改善并高

6、于立即复苏组（70%与62%，P=.04）。洛杉矶医学中心1996年的一项关于创伤的回顾性报告支持上述结果。病人都是由私人交通工具送到医院，未进行过院前复苏，其预后明显好于那些由相关医疗救治机构运送来的病人，即使是受伤程度极为严重的病人也是如此。一项来自出血性创伤病人中对预后情况的回顾性调查也表明，病人在最初的复苏期间通过商用快速输液系统（RIS）接受液体治疗的存活率仅为56.8%，对照组为71.2%（P＜0.001）。目前认为，低血压能使机体自行解决出血问题。一旦达到止血，在不需要外源性的液体补充情况下血压可得到逐渐提

7、升。目前尚无依据证明MOSF是由于复苏延迟的作用所致。早期液体复苏的理想目标应达到这么一种生理学状况：即对活动性出血的病人补充液体时，在偏多则增加出血量，而偏少则引起低灌流的困境之间寻求平衡，逐渐抵达最终目标。表早期液体复苏的目标维持收缩压在80－100mmHg之间维持血球压积在25%－30%之间维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围维持血小板数＞5万维持血浆离子Ca在正常范围维持中心温度＞35℃维持氧饱和度防止血清乳酸增加防止酸中毒加重对有限的低灌流给予液体补充是力求在合适的血压与出血量之间的平衡。2、选择液体治疗开

8、始的时机还是液体种类。容量治疗所用的液体种类大体上分为晶体和胶体两大类，选择的基本原则在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。晶体溶液在血管内外的分布迅速，对于严重创伤血容量的维持难以持久；胶体溶液能够在血循环中维持数小时，有利于生命体征的维持和组织的灌流，但对于其真正的救治价值仍有争议。高渗盐水近年来单独应用的趋