小儿常见休克的救治进展

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1、南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮小儿常见休克的救治进展休克由于各种原因引起的有效循环血量急剧减少，使维持生命的重要器官供血不足而产生严重缺血、缺氧，导致组织器官代谢障碍，细胞受损的病理状态。休克是儿科临床最常见的危重症之一。前负荷每搏输出量全身血管阻力血压后负荷收缩力心输出量心率可直接测量参数可临床估测参数感染性休克：前负荷下降和/或全身血管阻力降低。过敏性休克：全身血管阻力降低和/或前负荷下降。心源性休克：心肌收缩力下降或心律失常致心输出量下降小儿过敏性休克我们平时如何救治过敏性休克？两大问题：过敏——喉头水肿

2、、血浆成份渗出过敏——休克——为什么？PediatricSepticShock小儿感染性休克2009’小儿感染性休克诊治指南（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，2009，23）治疗目标心率在正常范围毛细血管充盈时间<2秒脉搏正常且大动脉和外周脉搏的脉搏无区别四肢末端温暖尿量>1ml/kg/hr意识清楚、维持血压在同年龄正常范围。维持平均动脉压：新生儿55，婴儿60，幼儿儿童75识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道静推20ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过60ml/kg；纠正低血糖和低

3、血钙；给予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松液体抵抗多巴胺抵抗儿茶酚胺抵抗0min5min15min60min静推第二剂时给多巴胺10ug/kg.min静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲肾上腺素0.01-0.1ug/kg.minPediatricCardiogenicShock小儿心源性休克心源性休克的病因泵衰竭导管依赖心脏畸形（PDA/CoA）心肌衰竭心肌炎心肌病电解质

4、紊乱心肌缺血限制性心功能障碍：心包填塞心律失常导管依赖心脏畸形全身血流通过PDA当PDA关闭时,全身血流减少主动脉缩窄（CoA）检查脉搏：对比桡动脉及股动脉搏动股动脉搏动比桡动脉搏动要弱，有时无法触及股动脉搏动左心发育不良综合征面色苍灰、肢冷、灌注差前列腺素静滴主动脉缩窄左心发育不良综合征处理：前列腺素E1输注剂量：0.05-0.2ug/kg.min副作用：低血压呼吸暂停发热导管依赖心脏畸形保证通气及氧合纠正代谢性酸中毒前列腺素其他正性肌力药多巴胺肾上腺素多巴酚丁胺治疗并发症DIC，低血糖急性心肌炎心力衰竭完全恢复

5、无症状慢性扩张性心肌病心律失常/传导障碍猝死小儿缺血性心脏病左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）无杂音+充血性心力衰竭川崎病其它血管炎ALCAPA心电图示心肌缺血电解质、代谢紊乱高钾血症低钙血症高镁血症低氧血症代谢性酸中毒进行性左心衰竭Hours肺动脉楔压心率每搏输出量心脏指数心室功能曲线利尿剂心源性休克——心律失常阵发性室上性心动过速室上速致休克处理MANAGEMENTOFSVT稳定状态不稳定状态刺激迷走神经腺苷0.05-0.25mg/kg腺苷同步心脏电转律0.5J/kg心源性休克后负荷增高心包填塞:矛盾脉搏危

6、险因素：慢性肾衰、血管炎肺动脉高压massivePESVR增高或降低感染性休克慢性高血压致左心衰竭症状体征休克，无容量丢失生命体征：心动过速、低血压灌注差喘息代谢性酸中毒低血糖CXR示心影大小正常处治流程ABC’s气道与呼吸循环液体给予？正性肌力药心源性休克正性肌力药多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素米力农去甲肾上腺素地高辛血管加压素(?)奈西利肽（脑钠肽）处理心包填塞液体扩容增高心率心包穿刺SVT迷走神经刺激腺苷心脏电复律纠正电解质失衡既往健康急性心肌炎常规治疗无效IABP或ECMO有效是撤离否短期LVAD可获得心脏捐赠？

7、是移植否植入LVAD优化临床状态+恢复恢复？是撤离否Bridgetotransplantortorecovery右心功能正常?否是正性肌力药NORVAD血管活性药物的应用Frank–StarlingCurve70Kgsubject66Frank–StarlingCurve+InotropyFrank–StarlingCurve661.0ml/kg1.2ml/kg1.1ml/kgII=1.68II=1.74II=1.650.8ml/kg0.66ml/kgII=0.94II=0.86Frank–StarlingCurv

8、eInotropyDB10DB15II=0.94II=0.880.86ml/kg0.71ml/kg常见误区多巴胺多巴酚丁胺剂量太小肾上腺素用得太晚去甲肾上腺素不敢用不知道1岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著α-肾上腺能药物分为:α1-肾上腺能作用促进血管平滑肌收缩α2-肾上腺能作用促进血管平滑肌松弛，仅在低剂量时可发轻微的松弛效应，如肾上腺素低剂量时。β-