多器官功能衰竭救治进展

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1、多器官功能衰竭救治进展　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.002基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目作者单位：350001福州，福建省立医院重症医学科通信作者：石松菁，Email：serena10@sina.comMOF是ICU病房患者的主要死亡原因，其病死率随功能障碍器官数目的增加而显著升高[1]。近年来，MOF的概念已发生巨大变化，MOF强调的是结果，而MODS被认为是器官功能不同衰竭程度的持续过程，而不是一个全有或全无的事件[2]。各种MODS分级与诊断评分系统尝试对器官衰竭程度进行量化评价[3]，从而便于早期诊断、早期分层治疗，

2、避免MODS向MOF发展。因此在MODS患者的救治过程中，根据MODS患者病情发展的病理生理特点采取针对性的预防、治疗手段，阻断MODS向MOF发展，可能是减低MODS患者病死率的有效方法。1免疫功能紊乱的纠正是早期防治的基础在MODS发展的病理生理过程中，最大的威胁常来自于免疫功能紊乱[4-5]。近年来，不少学者尝试对严重脓毒症患者进行免疫调理治疗，根据不同的治疗措施，可将免疫调理治疗分为直接干预治疗和间接干预治疗。直接干预治疗包括激素、免疫球蛋白的使用和持续肾替代治疗（continuous9renalreplacementtherapy，CRRT）等。间接干预治疗包括抗生素、肝素及镇痛

3、、镇静治疗等。皮质类固醇激素几乎参与了炎症反应过程的所有环节。2008年，CORTICUS研究结果表明糖皮质激素不能改善患者的病死率[6]，但最近，越来越多的证据表明神经内分泌失调在脓毒症发生、发展过程中起着重要的作用，尤其是危重病相关性肾上腺皮质功能不全（criticalillnessrelatedcortieosteroidinsufficiency，CIRCI）的提出，更是引起人们对低剂量长疗程激素治疗的关注。有研究表明，低剂量皮质类固醇激素可以缩短脓毒性休克患者升压药治疗的时间，减少脓毒性休克患者的28d病死率[5]，因此皮质类固醇激素在炎症反应中的作用虽存争议，但其免疫调理地位已

4、被少数学者肯定。有研究表明，免疫球蛋白并不能改善脓毒症、重症脓毒症/脓毒性休克患者的预后[7]。然而有文献认为使用免疫球蛋白增强机体被动免疫时要考虑到不同免疫球蛋白制剂的配制问题，提出酸性环境下进行蛋白分离可增强抗原呈递的亲和性，促进炎症因子IFN-γ的释放，诱导T细胞增殖，减少脓毒性休克小鼠的病死率[8-9]。CRRT可通过清除或下调循环中的炎症介质、细胞因子，并吸附内毒素，重新调节机体免疫系统，阻断全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，9SIRS）向MODS及MOF发展。CRRT可下调组织NF-κB、TNF-α的表达，能有效清除循

5、环中的TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8等细胞因子，说明其不仅能在转录、翻译水平调控细胞因子的释放，同时能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子。此外，CRRT还具有免疫调节效应，能明显改善患者单核细胞功能，重建机体免疫系统的稳态。CRRT还可以消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄养能力，从而改善组织氧利用。多项临床研究证实，高流量血液滤过（highvolumehemeofiltration，HVHF）可改善血液动力学，显著减少治疗时和治疗结束后的去甲肾上腺素剂量，显著减少患者的病死率[10-11]。近年来，人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能，有研究应用

6、分子吸附剂再循环（MARS）系统治疗24例严重肝功能衰竭伴MODS患者后发现，患者体内NO及细胞因子如IL-6、IL-8、TNF-α、INF-γ等水平明显降低，水溶性毒素及非水溶性白蛋白结合毒素含量显著减少，患者的肾功能、呼吸功能及血流动力学紊乱状态等均明显好转，连续性器官功能障碍评分也显著降低。9肝素被许多学者推荐用于治疗MODS。肝素治疗MODS时，除直接抗凝、促进纤溶之外，还包括抗炎、抑制促炎因子如TNF-α、IL-6、IL-1β的释放，防止粒细胞的激活、黏附和迁移等作用。体外研究发现，肝素与组蛋白结合后，抑制组蛋白介导的细胞毒性，可减少脓毒症小鼠的病死率，而且不增加出血风险[12]

7、。免疫调理措施除了上述的直接干预和间接干预外，还有乌司他丁联合胸腺肽α1的成功临床应用，及他汀类药物、细胞因子信号和核转录因子的尝试等。2早期血流动力学与微循环障碍的治疗静脉液体复苏是MODS患者救治的重要组成部分，及时有效的液体复苏对于最终治疗结果有决定性作用，其治疗目标是纠正有效血容量不足。对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征，一经诊断应立即开始液体复苏，而不应等到器官功能衰竭后才开始治疗。出现器官功能衰竭后，