多系统器官功能衰竭

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1、河南中医学院第二临床医学院外科学科琚保军河南中医学院《西医外科学》课件多系统器官功能衰竭概念严重感染创伤休克多器官或系统同时或一个接一个地发生功能障碍或衰竭1973年，“序贯性系统功能衰竭”，命名MOF90年代改为MODS概念死亡率二个器官衰竭者约20-30%三个器官衰竭者为70%四个以上者几乎达90-100%发病基础1.组织严重损伤或失血、失液2.严重感染3.休克4.心肺复苏后5.出血坏死性胰腺炎6.输血、输液、药物或呼吸机应用失误7.原有冠心病、肝硬化、慢性肾病等发病机制SIRS严重损害剧烈防御自身失调MODS肠道屏障障碍肠源

2、性感染诱发炎症介质分型一期速发型二期迟发型原发急症发病24h以后有2个或多个器官系统同时发生功能障碍先发生一个重要系统或器官地功能障碍，经过一段近似稳定地维持时间，继而发生更多地器官系统功能障碍，多因继发感染而形成急性肾功能衰竭AFR男，36岁，以复合性损伤36小时、少尿24小时收住院。查体：P112，BP86/50mmHg，急性病容，神志恍惚，颜面浮肿，两肺少量干湿鸣，腹膨隆，腹膜刺激征(+)，见切口，肠鸣音弱。骨盆挤压试验(+)，下肢浮肿。急性肾功能衰竭AFR各种原因急性肾功能损害血中氮质代谢产物积聚水电解质、酸碱失衡MODS

3、急性肾功能衰竭AFR少尿<400ml/24h无尿<100ml/24h尿量明显↓是肾功能受损最突出的表现分类分类肾前性肾后性肾性肾血液灌注压力↓肾小球滤过率↓肾实质性急性损害急性肾小管坏死梗阻肾功能急剧下降发病机制发病机制肾缺血肾血流量↓肾灌注压力↓肾小球滤过率↓肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞肾小管机械性堵塞缺血—再灌注损伤实质细胞直接损伤有害物质释放非少尿型急性肾衰竭临床表现少尿或无尿期7-14天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重水电解质和酸碱平衡失调水中毒，高钾、镁、磷血症和低钙、钠血症，酸中毒代谢产物

4、积聚肌酐，尿素氮快速升高出血倾向皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血临床表现多尿期尿量>400ml/24h尿量↑，3000-6000ml/d血尿素氮、肌酐↓水、电解质失衡临床表现非少尿型急性肾衰竭尿量>800ml/24h血肌酐呈进行性↑，升高幅度低严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱诊断详细询问病史体格检查尿量及尿液检查每小时尿量尿液物理性状尿比重或尿渗透压尿常规、肾衰管型尿钠测定清除率血液检查鉴别诊断1.肾前性和肾性ARF补液试验、血液及尿液检查2.肾后性的鉴别B超、KUB、MRI、逆行造影鉴别诊断预防注意高危因素严重创伤、较大的手术、全

5、身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质纠正水、电解质和酸碱平衡失调抗休克治疗对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用碳酸氢钠，甘露醇手术前，应扩充血容量，甘露醇或速尿补液试验治疗记出入水量防止高钾血症维持营养和热量供给防止和控制感染治疗少尿期早期可试用血管扩张药物保持液体平衡，量出为入不可见失水量-内生水-细胞释放水＋可见的失水量饮食与营养注意钾平衡纠正酸中毒积极控制感染中药血液净化疗法治疗多尿期保持水、电解质平衡增进营养，增加蛋白质预防治疗感染注意合并症监测急性呼吸窘迫综合征各种疾病和损伤累及呼吸系统急性低氧血症弥散

6、性肺部浸润及肺顺应性下降病理特点肺毛细血管内皮和肺泡的损害肺间质的水肿继发性损害临床特点呼吸急迫呼吸困难有一系列的缺氧的表现发病基础1.感染：肺部、全身2.损伤3.肺外其他疾病4.急性肾衰、急性肝衰5.休克与DIC发病机制弥漫性肺泡损伤血管通透性↑血液成分渗漏肺间质发生水肿白血胞浸润和红细胞漏出肺泡表面活性物质减少肺血管微栓细小支气管内有透明物质和血性渗出物并发感染，肺实质纤维化，微血管闭塞临床表现早期呼吸加快，有窘迫感，X线无明显改变进展期明显的呼吸困难和发绀，意识障碍，X线广泛点状阴影末期深昏迷，心律失常，心跳变慢诊断1.血气

7、分析2.呼吸功能监测3.发现呼吸超过30次/分，呼吸窘迫或烦躁不安4.血流动力学监测5.其他鉴别诊断心原性肺水肿呼吸困难与体位咳泡沫样血痰强心、利尿剂等治疗效果较好啰音多在肺底部肺毛细血管楔入压＞1.58kPa(16cmH2O)治疗肾上腺糖皮质激素保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；具抗炎和促进肺间质液体吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化。尽早、量大和短程治疗伴有败血症或严重感染者糖皮质激素应忌用或慎用治疗氧疗一般均需吸高浓度氧（＞50%），但应尽可能吸入较低氧浓度，只要使SaO2＞90%即可，

8、以防氧中毒发生治疗呼气末正压通气改善ARDS的换气功能使萎陷的小气道、肺泡扩张，促进肺间质和肺泡水肿的消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉