动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：支架治疗适应证的选择

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1、ARAS常发生在有高血压病史的老年人中。在高血压人群中，文献报道约1%-6%的患者同时患有ARAS；65岁以上的老年人中ARAS的患病率可高达7%；在接受心导管检查的患者中，ARAS的患病率超过了30%；而在已患有动脉粥样硬化的患者中，ARAS的患病率更是超过了50%。近期Cooper等发表的一项大规模前瞻性随机对照实验结果提示：与单纯药物治疗相比，在药物治疗基础上行肾动脉支架置入术并未观察到明显获益。这一新证据对肾动脉支架在ARAS治疗中的地位提出了严重的质疑。肾动脉支架对ARAS是否有效？临床上在治疗ARAS患者时

2、该如何决定是否行肾动脉支架置人术？或者哪些亚组的ARAS患者可能从肾动脉支架中获益？本文对这一热点问题进行如下归纳总结。1．药物治疗是ARAS治疗的基石所有ARAS患者均需接受长期规范的药物治疗。随着近年来降压、降脂药物的进步和推广，以及联合用药理念的逐渐普及，单纯的药物治疗已经能够获得相当不错的疗效。针对ARAS患者，降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂类药物，如果不能耐受或不能够达到目标降压效果，可考虑加用噻嗪类利尿剂和（或）钙离子拮抗剂，若仍不能耐受或血压控制仍不达标，则可加用醛固酮拮抗剂或是

3、B受体阻滞剂；同时应用他汀类降脂药物控制血脂，并应用阿司匹林等抗血小板药物辅助治疗。单纯的优化药物治疗能够很好地控制血压、保护肾功能并预防相关的心血管并发症。2．血运重建治疗在ARAS中的应用目前临床中最常用的血运重建治疗方法为经皮肾动脉球囊扩张成形术和肾动脉支架置入术。自1978年的首例肾动脉球囊扩张术和1989年的首例肾动脉支架置人术以来，这两种技术迅速成为学术界关注的热点。Lancet杂志1995年发表的1篇回顾性研究认为肾动脉支架能有效地控制血压、保护肾功能，之后在1997年又发表了1篇回顾性的前后对照研究，认

4、为肾动脉支架能够延缓肾功能损害的进展。同年的《新英格兰医学杂志》也发表了1篇对肾动脉球囊扩张成形失败后行支架置入的前瞻性非对照研究，认为肾动脉支架能够稳定血压和血肌酐水平。Circulation杂志在1998年发表的1篇回顾性研究发现术前肾功能正常或轻度受损的患者术后高血压情况改善，但肾功能情况无明显变化，而术前肾功能严重受损的患者术后的获益并不明显；在2000年又发表1篇回顾性前后对照研究，认为肾动脉支架能够保护肾功能和肾脏体积。　　上述实验结果证实了血运重建术，特别是肾动脉支架置入术具有控制血压、保护肾功能的效果。

5、美国的统计数字表明，仅1996至2000年，肾动脉支架置入的例数就增加了364%。但是需要注意的是：(1)上述实验大都是回顾性、非随机对照研究；(2)过去的药物治疗普遍不够规范，方法学中大都未对药物治疗情况进行阐述，部分患者是在术后开始应用药物治疗，不能排除混杂因素的干扰；(3)部分研究是将肾动脉支架和（或）药物治疗与空白对照进行比较，显然不符合现在的治疗原则；(4)未直接对临床结局进行比较。那么，在现有的优化药物治疗基础上，行肾动脉支架置入术是否还能让患者进一步获益？这个问题需要设计更为严谨的前瞻性随机对照实验来回答

6、。3．药物治疗基础上肾动脉支架的选择需谨慎1项对肾动脉血运重建术的荟萃分析（纳入了1998至2009年6项随机对照实验，共1208例患者）指出，与单纯的药物治疗相比，在药物治疗基础上行血运重建术在控制血清肌酐水平、控制血压水平方面未见明显优势，两组间的全因死亡率差异无统计学意义。在《新英格兰医学杂志》2009年发表的研究中，研究者对806例ARAS患者进行了随机分组，1组仅接受优化的药物治疗，另1组在药物治疗的基础上同时行血运重建术。临床结局的首要观察指标为肾功能水平（以血清肌酐水平来评估），次要观察指标为血压水平、心

7、血管疾病发病率以及死亡率。5年随访（中位随访时间34个月）的结果显示，两组间上述观察指标均无显著性差异，不仅如此，实验结果还提示血运重建术可能会带来额外的风险。该研究中血运重建术式的选择是由患者的主治医师决定的，一部分患者接受了肾动脉支架置入术而另一部分仅接受了单纯的肾动脉球囊扩张成形术。同年公布的另一项研究中，140例肌酐清除率<80ml/（min．1.73m2)的ARAS患者（其肾动脉狭窄率均超过50%）被随机分为2组，l组仅接受优化药物治疗，另1组在药物治疗的基础上同时行肾动脉支架置入术。实验的主要终点为肌酐清除

8、率下降20%以上，次要终点为心血管事件及死亡。其结果显示两组间各终点事件的发生率差异均无统计学意义。2012年的一项研究结果显示：与单纯的药物治疗相比，同时行肾动脉支架置入术在改善左心室肥厚方面并没有明显的获益，在心血管事件的发生率方面也无明显差异。《新英格兰杂志》2014年最新发布的CORAL实验中，947例有难治性高血压（同时