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1、动脉粥样硬化肾动脉狭窄证治初探【关键词】动脉粥样硬化肾动脉狭窄；辨证论治；病因病机动脉粥样硬化肾动脉狭窄(ARAS)是引起终末期肾脏病的重要原因,它的发生、发展是一个渐进而又缓慢的过程,对其早期干预治疗以防止和延缓肾功能不全的进展是非常重要的。迄今为止,现代医学对ARAS尚缺乏有效的治疗措施,即使介入治疗也不能解决主要临床问题。中医药在防治慢性肾功能衰竭和动脉粥样硬化(AS)方面所取得的疗效已经得到医学界的认可,但笔者通过系统检索只发现2篇涉及ARAS领域的中医研究文献[1-2],可见其相关中医研究尚
2、处于起步阶段。笔者在跟从导师饶向荣临证过程中,总结了导师对ARAS的中医病因病机的认识,并在此基础上指导治疗,取得较好效果。现介绍如下。1病因病机1.1脾肾气虚是动脉粥样硬化肾动脉狭窄发生的主要内因ARAS患者往往饮食不节,嗜好肥甘厚味。《素问·痹论》云：“饮食自倍,肠胃乃伤。”甘性缓,缓则脾气滞,脾气匮乏,不能运化水湿。水湿内停,导致气机升降失司,阳用不宣,阴霾四布,湿浊厥逆；脾主升清降浊失常,导致脂浊入脉中成痰浊,壅阻血脉,滞而为瘀,痰瘀阻滞血脉,遂成AS。《素问·生气通天论》曰：“味过于甘,心气
3、喘满。”6故见ARAS患者常伴心衰、突发肺水肿等情况。肾为先天之本,秉赋不足、后天失养、久病耗损或年老体衰均可导致肾精亏虚。人到中年,肾元渐亏,肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,血脉失于温煦,痰湿内聚,鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,血脉失养；或虚火偏旺,灼津成痰,痰浊痹阻血脉,发为ARAS。肾主元气,而元气为一身诸气之根本,《医林改错》云：“元气既虚,必不能达于脉管,血管无气,必停留而瘀。”肾气虚无力驱邪外出,形成瘀血,可导致ARAS的缓慢进展。1.2痰湿、瘀血是动脉粥样硬化
4、肾动脉狭窄发生发展的主要病理产物《素问·举痛论》曰：“百病生于气。”人到中年,气血渐虚,阴气自半。气为血帅,气行则血行,气虚则血运不畅,脉道不利,血脉失养,血液瘀滞；又阴虚虚火灼津,津亏液少,脉道干涩,无力营养血脉,阴虚阳亢,日久阴虚脉枯,引起缺血性肾脏病。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提出“痰瘀同病”,痰浊内生,易阻碍气机,气机不利则瘀血内生。脾阳不足,脾运失健,水谷精微化生异常,精微物质化生不足,津液相对过剩成湿,饮食中的糟粕、杂质混入营血化浊。血水同源,血脉不行,痰湿不能运化,痰凝气滞,痰郁化火,形
5、成湿热、痰热。因此,《临证指南医案》指出：“初病湿热在经,久则瘀热入络。”1.3多虚多瘀是动脉粥样硬化肾动脉狭窄的主要病机6气血互根互用,气血失常导致气滞血瘀,气血失和,不荣经脉,产生经脉瘀阻不通等。ARAS多由眩晕、消渴等失治而来,随着疾病的进展,出现靶器官损害,病理变化甚为复杂,特别是有肾损害的患者,随着疾病的进行性发展,肾功能不全的进行性加重,病机变化为虚实夹杂,其病在血脉,根在脏腑。虚为脾肾虚,实为水湿、湿热、湿浊、瘀血,疾病过程中多有“因虚致瘀”和“久病入络”的基本病机。各种病因引起气虚气滞
6、,血脉凝涩成瘀,湿瘀阻滞气机,升降失常,痰饮流注血脉,着而不去,产生水湿、湿热、痰热、湿毒、瘀血等病邪,湿热痰浊瘀血互结,脉络闭阻,痰瘀梗阻,先痰后瘀,痰瘀胶结,血管堵塞导致动脉粥样硬化、狭窄甚至闭塞,而发生ARAS。后渐出现脾肾受损,脾肾阳虚,阴寒内盛,痰浊易生；肾阴不足,肝失所养,多致肝阳上亢,肝郁不达而使气滞血瘀加重,产生的痰浊、血瘀、气滞和寒凝等进一步阻塞血脉。后期甚至脾肾衰败而出现多种内生之邪交织的复杂病机变化,如水瘀互结、痰凝血瘀、瘀热内生、瘀毒阻脉等。2辨治原则6临床上ARAS患者往往表
7、现复杂,属虚实夹杂之证。其正虚证型常见脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾衰败、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚6型；邪实证型则常见湿热证、水湿证、湿浊证、痰湿证、血瘀证。但各证型之间常相互关联,相互转化,各证型互见,如湿热夹瘀、湿浊夹瘀、痰湿郁热等。中医治疗应针对ARAS的主要发病机理,依据ARAS气血阴阳的失调情况、瘀血湿浊痰热邪气的多少、肾功能的好坏、肾动脉狭窄的情况,常分为脾肾气虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、脾肾衰败型、气滞血瘀型、湿热互阻型、痰热互阻型、湿浊弥漫型等,采用补益肝脾肾、益气活血、清热利湿、利湿
8、泄浊等治法。3临床用药特点常用药物有生黄芪、太子参、党参、当归、川芎、赤白芍、车前、鸡血藤、大黄等,其中生黄芪、太子参或党参益气,充达气血生化之源；当归、赤芍活血养血；川芎行气；茯苓、白术、泽泻、车前利水渗湿泻浊。若呕吐者加藿香梗、紫苏梗、清半夏和黄芩；腹胀便秘者加枳实；皮肤瘙痒者加白鲜皮、生熟地黄、丹参；关节疼痛、四肢抽搐者加煅龙牡；咽干口燥、腰酸腿软选用南北沙参、女贞子、墨旱莲、生地黄等。针对慢性肾脏病久病正气不足为本,疾病过程中多有“因虚致瘀”和“
