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1、肾动脉狭窄的治疗现状流行病学在以往的研究中,无症状的肾动脉狭窄(ARAS)人群发病率为6%.在因其他动脉粥样硬化行血管造影术的人群中,ARAS的患病率在28%(冠脉造影患者)至50%(外周血管造影患者)之间流行病学RAS的病因动脉粥样硬化(AS)纤维肌结构异常(FMD)大动脉炎欧美国家以AS为主,占90%以上,FMD次之。国内AS成为第一病因,而大动脉炎次之。流行病学50岁以上的ESRD患者中有5%～15%由ARAS所致60岁以上接受透析的患者中达到25%预后随访RAS患者6～102个月(平均28个月)29%肾小球滤过率(GFR)
2、下降25%～50%46%患者血清肌酐(sCr)异常升高预后对于诊断性心导管病人中发现肾动脉有≥50%狭窄的患者与其它病人相比4年随访存活率分别为65%与86%RAS患者,3年闭塞率为35%,5年达51%。预后合并RAS不伴RAS4年生存率57%89%(P<0.001)RAS4年生存率50%70%75%68%95%48%双侧RAS者为47%,单侧为59%(P<0.001)RAS的诊断①高血压②难以解释的单肾肾萎缩或双侧肾不等大超过15mm。③难以解释的突发肺水肿,尤其在肾功能不全患者。④难以解释的肾功能不全。⑤动脉造影发现冠状动脉多
3、支病变,或下肢动脉广泛AS病变等。RAS的诊断30岁前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55岁后发生重度高血压或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等(1)肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄≥50%,以正常肾血管直径的百分比表示,即,肾动脉狭窄(%)=100×[1-(狭窄管腔直径/正常血管直径)]。(2)肾动脉开口处狭窄指肾动脉在其主动脉起始处近端5mm以内的狭窄,但CT血管显像证实可以延伸至10mm以内。(3)心脏紊乱综合征指双侧肾动脉狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄时反复“突发”的肺水肿,但排除了左心室收缩功能损害或不稳定型心绞痛因素。诊断核素
4、检查:常规肾图检查的准确度较差,应用开博通后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70%～98%,服用开博通后行肾动态扫描不仅能显示肾动脉狭窄的存在,而且能预测血管再通术的效果RAS的诊断①彩色多普勒超声(US)临床判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值>180cm/s肾动脉∶主动脉收缩期峰值比>3.5∶1血管内及血管外超声相结合,使超声检查诊断ARAS的敏感性和特异性均超过了96%②CTA与MRA是较传统血管造影更微创的血管成像方法,诊断符合率都在90%～95%RAS的诊断③血管造影(DSA)仍然是诊断
5、RAS和评价狭窄程度的“金标准”。治疗现状ARAS治疗的目的控制高血压保护肾功能,有效的控制血压能减少尿蛋白的排出,减缓肾功能恶化治疗外科肾动脉重建术肾动脉腔内血管成形和支架术(PTRA/S)药物治疗治疗现状外科手术治疗动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术外科血管重建的指征肾实质正常的肾动脉闭塞合并Takayasu′s动脉炎的RAS肌纤维发育不良(fibromusculardisease,FMD)引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病血
6、管再通治疗适应证跨狭窄收缩期压差>20mmHg、平均压差>10mmHg)、狭窄程度超过60%的RAS血管再通治疗适应证①无症状性具有血流动力学意义的双侧RAS②具有血流动力学意义的RAS合并反复发作、原因不明肺水肿或没有其他原因心力衰竭;③具有血流动力学意义的RAS伴有逐渐加剧的高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压及患侧小肾,以及不能耐受药物治疗的高血压;。血管再通治疗适应证④近期加剧或近期发生的肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能肾的RAS⑤无症状性具有血流动力学意义的单侧仍有功能肾的RAS⑥慢性肾功能不全伴有双侧或单侧仍有功能
7、肾的RAS⑦具有血流动力学意义的RAS伴有不稳定性心绞痛肾动脉造影术评价肾动脉狭窄的适应证有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征的临床表现并至少具备以下一条:(1)无创性血管成像提示肾动脉狭窄≥50%(2)无创性血管成像提示有血流动力学意义的肾动脉狭窄(3)无创性血管成像在技术上不充分,诊断质量可疑或没有无创性血管成像设备(4)高血压发病年龄<30岁(5)拟诊肾动脉纤维肌性发育不良是引起肾动脉狭窄的原因(6)年龄≥60岁患者近期发生高血压(7)在药物控制高血压的过程中肾脏体积减小或肾功能恶化,尤其在使用ACEI或ARB者经皮
8、介入治疗在高血压病史<10年、介入治疗之前动脉收缩压>180mmHg和男性患者获益最大。在纤维肌性肾动脉狭窄高血压患者中,年轻患者、轻度高血压患者、高血压病程较短患者从经皮介入治疗中获益更大,单侧病变患者的治愈率更高。支架置入已成为肾动脉开口处狭窄
