浅谈肾动脉狭窄的治疗

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1、专业的血管病医疗服务平台http://www.wotian120.com/1　药物治疗①控制高血压：多采用两种及两种以上抗血压药物联合治疗，以钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂为主，肾素血管紧张素转化酶抑制剂对肾性高血压得治疗效果好，另外对并发器质性肾病的肾功能的维持也有作用。研究显示阻断肾素的作用可提高肾动脉狭窄患者的生存时间，但对双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致的容量依赖型高血压， 肾素血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素转换酶受体拮抗剂是绝对禁忌，可造成肾功能的恶化;②降血脂：胆固醇控制的目标值为小于100mg/dL，低密度脂蛋白控制的目标值为

2、小于70 mg/dL 。如果有慢性肾病需用小剂量的他汀类和对胆固醇吸收有抑制作用的降脂药;③控制血糖：对患有糖尿病的肾动脉狭窄的患者采用严格的血糖控制;④对于合并其他血管疾病的肾动脉狭窄患者进行抗血小板治疗也是必要的; 戒烟和保持健康的饮食及生活方式。①、②、③为包括肾动脉狭窄在内的动脉粥样硬化疾病治疗的基石。2　介入治疗许多小样本研究提示动脉粥样硬化性肾动脉狭窄有逐年增加甚至导致肾萎缩的趋势，介入治疗目的在于控制高血压、治疗肾功能不全及防止肾功能进一步恶化。肾动脉介入治疗能使部分患者高血压和肾功能得以改善。既往研究显示支架术后只有10%～3

3、0%患者高血压治愈，20%～50%患者改善，而20%～50%患者无变化;60%～90%患者肾功能稳定或改善;10%～30%肾功能继续恶化。近来完成的多中心随机研究证实了以往研究结果。ASPIRE2试验入选23个中心208例患者，2年临床随访显示45%的患者高血压治愈，肌酐>1.5mg/L患者肾功能保持稳定(血肌酐基线值1.94 mg/L,2年1.91 mg/L)。RENAISSANCE试验观察Express SD支架治疗肾动脉狭窄的疗效，9个月随访收缩压降低8.6mmHg，而舒张压无改变。Balk等在2006年Ann Intern Med一篇

4、荟萃分析文章中指出，目前仍然没有证据表明支架置入等介入治疗相比积极药物治疗能更好的改善患者预后。因此适应证选择和判定预测指标成为肾动脉介入今后研究的重点。关于肾动脉狭窄介入适应证仍存在争议，主要是缺乏大规模临床试验的循证医学证据。2006美国AHA/ACC指南认为肾动脉血运重建术指征为肾动脉狭窄程度≥ 70%;同时①肾动脉狭窄导致的药物难以控制高血压和进行性肾功能损害;②与肾动脉狭窄相关的心力衰竭或阵发性肺水肿;③与肾动脉狭窄相关的不稳定心绞痛。支架术用于①动脉粥样硬化性肾动脉狭窄开口病变;②肌纤维发育不良球囊扩张失败。对无症状单侧肾动脉狭窄

5、介入治疗目前尚无循证医学证据。2006年Am Heart Journal 发表了CORAL试验方案，CORAL试验由美国NIH/NHLBI赞助，计划在100家中心收集1080例患者，将肾动脉狭窄大于80%专业的血管病医疗服务平台http://www.wotian120.com/或狭窄大于60%伴跨狭窄压差20mmHg的高血压患者随机分为远端保护加支架置入组和非介入治疗组，两组均采用严格的危险因素控制治疗，观察血压、肾功能和心脏事件及死亡率的差异。该试验随访6年，计划在2010年完成，相信届时人们对肾动脉支架术的认识会更加全面。2008年美国心

6、脏病学会(ACC)年会发表了ASTRAL研究结果，该研究入选806例肾动脉狭窄患者，将其随机分入再血管化联合药物治疗组(球囊扩张或支架植入403例)或单纯药物治疗组(403例)。入选患者平均血肌酐2.0 mg/dl、平均基础血压151/76 mmHg、平均肾动脉狭窄76%。再血管化组82%的病例完成再血管化治疗，其中93%植入支架。随访1年，两组肌酐水平均升高0.2 mg/dl，急性肾功能不全、需血液透析或肾脏移植等肾脏事件发生率两组无显著差异;总死亡率、心源性猝死、脑卒中、因胸痛入院、心功能不全、冠脉介入和冠脉搭桥等心血管事件发生率亦无显著

7、差异。随访4年，两组平均血压146/74mmHg，无明显差异(P>0.05)。ASTRAL研究的方法学及其结果在业内受到了广泛的质疑。其平均每个中心每年人均肾动脉支架术仅0.8例(369/58/8)，低支架技术成功率 (88%)的结果，暴露出该研究中心明显缺乏介人治疗经验，技术水平低下。同时ASTRAL研究结果提示我们，应严格肾动脉成形术的适应症;规范操作技术，提高手术成功率。3　外科手术治疗手术治疗主要用于 先天性肾动脉狭窄; 肾动脉狭窄伴腹主动脉瘤; 肾动脉狭窄伴肾动脉瘤; 非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄包括纤维肌性发育不良; 肾动脉狭窄介入

8、治疗后支架反复再狭窄。