神经肌肉接头疾病课件_20

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1、神经—肌肉接头疾病北京天坛医院神经内科刘云定义神经—肌肉接头（NMJ）疾病是一组神经肌肉接头处传递功能障碍疾病神经-肌肉接头结构突触前膜：即运动神经末梢突入肌纤维的部分突触间隙：为突触前膜与突触后膜之间约20—70mm宽之间隙突触后膜：为肌膜的接头皱褶重症肌无力(Myastheniagravis,MG)概述重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫疾病临床特征为受累骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点病因及发病机制是一种自身免疫性疾病突触后膜AchR数目大量减少胸腺异常，胸腺肥大，淋巴滤泡增生，胸腺肿瘤伴发甲状腺功能亢进、类风湿关节炎、红斑性

2、狼疮、多发性肌炎、多发性硬化等自身免疫性疾病。病理神经-肌肉接头处：突触后膜皱褶丧失或减少，突触后膜AChR数目明显减少，突触皱褶中，有抗体和免疫复合物存在肌纤维：散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润胸腺：胸腺增生，胸腺瘤。临床表现发病年龄:任何年龄均可发病，男:女=1:1.5诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等起病隐袭，呈慢性或亚急性起病症状：肌无力，肌无力性危象体征：轻度的肌萎缩，感觉正常，腱反射亦常保存。肌无力特点受累骨骼肌呈病态疲劳，活动后加重，休息或服用抗胆碱酯酶药后肌无力症状减轻或暂时好转易波动，晨轻暮重，妊娠、感冒、精神刺激等均可使症状加重受累骨骼肌无力的范围不能按神经分

3、布解释（除肌无力外，一般不伴有神经系统受累之症状和体征）肌无力表现眼外肌：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称面部表情肌：表情动作困难，闭眼、示齿无力咀嚼肌、咽喉肌：咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或带鼻音颈肌麻痹—抬头困难肌无力危象MG病者出现呼吸肌无力致呼吸困难称之诱因：呼吸道感染、手术（如胸腺手术）、分娩、妊娠、药物使用不当（抗胆碱酯酶药停用、过量、皮质醇类激素、卡那霉素、链霉素等）肌无力危象肌无力危象：疾病发展或抗胆碱脂酶药物不足。新斯的明注射后症状好转胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量。肌注新斯的明（或腾喜龙）后症状加重。反拗危象：由感染、中毒

4、和电解质紊乱所引起。抗胆碱酯酶药不敏感，腾喜龙试验无反应。三种肌无力危象的鉴别肌无力性危象胆碱能性危象反拗性危象瞳孔大小大小正常或偏大出汗少多多少不定流涎无多少腹痛腹泻无明显无肉跳或肌肉抽动无常见无抗胆碱酯酶药物良好加重不定反应临床分型Osserman分型：(成年型)、儿童型、少年型药源性MG：可发生在青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎、硬皮病的患者，临床症状为成年型，停药症状消失。Osserman分型:成年型Ⅰ型：眼肌型，15-20%Ⅱa型：轻度全身型，30%Ⅱb型：中度全身型，25%Ⅲ型:重症急进型,15%Ⅳ型：迟发全身型，10%Ⅴ型：为肌无力伴肌萎缩者实验室检查血、尿、脑脊液常

5、规检查正常，胸腺瘤，肌酶正常电生理检查:3Hz或5Hz重复电刺激时，出现肌肉动作电位波幅的递减，单纤维肌电图出现歧脱（颤抖）增宽或阻滞血清抗体测定：AchR-Ab阳性率为85-90%神经重复电刺激(RNS)：正常人低频重复电刺激(小于5Hz)，其波幅或面积衰减不应超过5-15%，高频重复电刺激(大于10Hz)时其衰减不应超过30%。检测的阳性率因MG型别不同而异：Ⅰ型为17.2%，ⅡA型85.1%，ⅡB型100%。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3-5小时后检查。单纤维肌电图(SFEMG)：正常人颤抖为15-20μs，若超过55μs为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制

6、剂者检查前无需停药。诊断临床表现疲劳试验药物试验:新斯的明试验,腾喜龙试验血清AchR-Ab测定神经重复频率刺激检查和单纤维肌电图腾喜龙实验：适应于各类肌无力危象的鉴别诊断。(1)实验方法：腾喜龙（每安瓿含10mg），先静脉注射2mg；若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入。(2)结果判断：若为肌无力危象(myastheniccrisis)，则呼吸肌无力于0.5－1分钟内好转，4－5分钟后又复无力。若为胆碱能危象(cholinergiccrisis)，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象(brittlecrisis)，则无反应。甲基硫酸新斯的明实验(1)试验用药：肌肉注射甲基硫

7、酸新斯的明1.0－1.5mg，儿童剂量酌减(10－12岁：2/3成人量；7－9岁：1/2；3－6岁：1/3；<3岁：1/4)。为消除其M－胆碱系副作用，可同时注射阿托品0.5－1.0mg。(2)记录方法：按患者受累肌群作多项观察。每项指标在用及用药后每10分钟测定一次，每10分钟记录一次该时与用药前数据的差值。试验结束后，每项求出注射后6次记录值的均值。其中外展内收露白(mm)、睑裂大小(mm)、上睑疲劳试验(秒)、上肢疲劳试验(秒