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1、神经--肌肉接头疾病神经病学教研室概述神经肌肉接头疾病(neuromuscularjunction,NMJ)是一组NMJ处传递功能障碍疾病。由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运动的电冲动，必须通过NMJ或突出间化学传递才能引起骨骼肌收缩，完成自主运动。发病机制神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach,其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。
2、上述各环节出现障碍均引起疾病。各环节传递障碍可能出现的疾病：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放障碍；有机磷中毒：AchE活力过弱，Ach过多；MG：后膜受体过少或功能下降；美洲箭毒：阻断后膜受体。重症肌无力概念由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。主要表现为受累骨骼肌极易疲劳无力,经休息和服用抗胆碱酯酶药物后可减轻。历史1672年Willis首先报道，Wilks1877,Erb1878,Goldflam1893,Jolly1895年首名，LaquerandWeigert1901年发现MG与胸腺
3、瘤的关系。流行病学发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万；10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰，男性50-60岁高峰；40岁以下，女：男2-3：1。50岁以上男性多，胸腺瘤者多。病因学与发病机制实验研究证明，本病的突触后膜上的achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR。约80%-90%的病人可测定出AchR抗体。病因学与发病机制10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR抗体。病因与发病机制临床研究证明，相当数量的Ｍ
4、Ｇ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。临床表现发病年龄：40岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。起病方式：大多数隐袭发病。首发症状：眼肌无力。临床表现大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。临床分型据Osserman分型Ⅰ
5、型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。ⅡＡ型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受累。ⅡＢ型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累。Ⅲ型：急性重症型（15%）：常出现ＭＧ危象。Ⅳ型：迟发重症型（10%）：2年，常合并胸腺瘤。辅助检查胸腺：X线或CT。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。AchR-Ab检测：阳性率较高。诊断根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有效可确诊；可以病例可通过下述检查确诊：特殊检查疲劳试验(Jolly试验）反复睁闭眼、握拳、两上肢平举,或反复下蹲站起后,肌无力更明显。AchR滴度增高支持MG的诊断，特异性高达99%,敏感性高达88%；但滴
6、度正常不能排除诊断。特殊检查神经重复电刺激低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上，75%全身型患者，50%眼肌型。单纤维肌电图,Jitter增加。最敏感，95%以上。(2)药物试验新斯的明0.5～1.0mg肌注,30分钟时受累骨骼肌肌力、睑裂的变化,显著改善者可明确诊断。儿童剂量相应减少。为减少负作用,可同时肌注阿托品0.5mg。也可行腾喜龙试验,即腾喜龙10mg静注,先注入2mg,无不良,8mg,30-45秒好转阳性，持续5分。60-70%。鉴别诊断Lambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌
7、肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强＞30%。肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。鉴别诊断肌萎缩侧索硬化，进行性肌营养不良伴延髓麻痹，甲亢或神经症引起肌无力。治疗抗胆碱酯酶药：①吡啶斯的明60～120mg，3～6/日。②溴化新斯的明:片剂15mg片,15～30mg,每日2～4次。针剂0.5mg/支,每次0.5～1mg,每日肌肉注射数次。新斯的明肌注1mg相当于
