全民健康保险保险对象变更事项申报表

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1、收件章分區業務組業務組民國年月日申報民國年月份第號表全民健康保險保險對象變更事項申報表表號：承表　Q　R投保單位代號被保險人資料變更（變更前原報資料）（下列各欄請按原報資料填寫）變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫）單位圖記或印信姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）出生年月日（民前出生者請加註「-」）委託安置低收入戶之縣市政府代碼（如說明三）姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）出生年月日（民前出生者請加註「-」）委託安置低收入戶之縣市政府代碼（如說明三）民前年月日民前年月日相關眷屬資料變更（變更前原報資料）（下列各欄請按原

2、報資料填寫）變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫）備註姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）出生年月日（民前出生者請加註「-」）姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）出生年月日（民前出生者請加註「-」）眷屬（稱謂代號詳見說明四）民前年月日民前年月日稱謂代號投保單位名稱：通訊地址：電話：負責人：（印章）經辦人：（印章）健保局填用受理資料鍵錄資料校對歸檔批頁號※填表時，請參閱背面說明本局於受理並完成變更資料時，將註銷原使用之健保ＩＣ卡，故請保險對象另填「請領健保ＩＣ卡申請表」，並繳交工本費200元，申請換發新卡。