全民健康保险保险对象停、复保申报表

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1、收件章分區業務組業務組民國年月日申報民國年月份第號表全民健康保險保險對象停、復保申報表表號：　承表M（停保）　承表N（復保）（如同時申報停、復保，請分別填寫一份）投保單位代號110004674停（復）保者（打ˇ）被保險人（僅申報眷屬停復保時，仍應填寫本欄）眷屬投保金額（被保險人復保時填寫）原因別（打ˇ）停、復保原因發生日期本人停保後眷屬異動別（請打ˇ）核定生效日期（健保局填寫）停保復保本人眷屬姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）預定出國六個月(F)失蹤未滿六個月(D)出國逾六個月返國出國未逾六個月返國失蹤六個月內尋獲停保轉出續保年月日年

2、月日簽章欄被保險人辦理本人或眷屬出國停保者，請於閱讀下列文字後簽章：一、被保險人或代理人（受託人）已瞭解全民健康保險有關被保險人及眷屬出國辦理停、復保相關規定（詳申報表背面文字）。特別提醒：凡辦理出國停保者，每次返國不論停留期間長短，都需辦理復保手續。再次出國，如果還要停保，應於復保後屆滿三個月，始得再次提出申請停保手續。如果每次出國未滿6個月即返國，應註銷停保補繳保費。二、被保險人簽章：三、代理人（受託人）簽章：備註：本表如填報2位以上被保險人，請於「被保險人簽章」或「代理人（受託人）簽章」後依序簽章。單位圖記或印信投保單位名稱：通訊地址：電話：※辦理停、復保手續請參閱

3、背面說明。如有疑問，請洽健保局免付費電話0800-030-598，或至健保局網站查詢（網址：http://www.nhi.gov.tw）。負責人：（印章）經辦人：（印章）健保局填用受理資料鍵錄資料校對歸檔批頁號黏貼裝訂請勿超過此裁切線請貼足郵票掛號郵寄填表說明：一、本表供保險對象辦理停、復保時填用，由投保單位填寫1份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並影印1份留存備查。二、保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，停保期間不得使用健保IC卡就醫，其相關注意事項如下：（一）保險對象預定出國6個月以上（請勾選代碼F）：（6個月係按月計算，即出國日加6個月）1.出國停保者如為

4、被保險人，其眷屬隨同出國者，請於「本人停保眷屬異動別」的「停保」欄打「ü」；其眷屬如改按其他身分投保，請於「本人停保眷屬異動別」的「轉出」欄打「ü」。2.出國6個月以上，已辦理停保的民眾，於入境返國時，不論停留期間長短，都要在返國後檢附戶籍相關證明文件及入出境證明或護照全份影本辦理復保，並繳納保險費，嗣後再出國時，應於復保屆滿3個月，始得再次選擇是否停保；如果出國未滿6個月即返國，停保將被註銷，而且要補繳保險費。3.返國未辦復保者，不論是否再出國，一律追溯自辦理停保後之第一次返國日（限當次出境已達6個月以上）或追溯至停保日（指當次出境未達6個月即返國者）復保並追繳保費。（

5、二）保險對象失蹤未滿6個月（請勾選代碼D）：1.如失蹤者為被保險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於「本人停保後眷屬異動別」的「轉出」欄打「ˇ」。2.保險對象辦理失蹤停保，需檢附警察機關報案三聯單。3.保險對象失蹤後，於6個月內尋獲者，應檢附警察機關撤銷查尋人口紀錄之證明文件辦理註銷停保，並追溯自停保月份起補繳保險費。三、停、復保規定如有變更，以本局公告為準。四、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。健保承保專用表格郵寄單位及地址郵寄單位（健保局轄區業務組）地址投保單位所在地行政院衛生署中央健康保險局臺北業務組10439臺北市中山區中山北路1段7號郵寄請

6、寄：10099台北郵政30-200號信箱臺北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣行政院衛生署中央健康保險局北區業務組32005桃園縣中壢市中山東路3段525號桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣行政院衛生署中央健康保險局中區業務組40709台中市西屯區市政北一路66號臺中市、南投縣、彰化縣行政院衛生署中央健康保險局南區業務組70006台南市公園路96號雲林縣、嘉義市、嘉義縣、臺南市行政院衛生署中央健康保險局高屏業務組80759高雄市九如二路157號高雄市、屏東縣、澎湖縣行政院衛生署中央健康保險局東區業務組97042花蓮市軒轅路36號花蓮縣、臺東縣單位地址：單位名稱：電話：

7、投保單位代號：行政院衛生署中央健康保險局業務組啟黏貼裝訂請勿超過此裁切線