全民健康保险保险对象变更事项申报表

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1、收件章轄區分局分局民國年月日申報民國年月份第號表全民健康保險保險對象變更事項申報表表號：承表　Q　R投保單位代號被保險人資料變更（變更前原報資料）（下列各欄請按原報資料填寫）變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫）姓名國民身分證統一編號（居留證號）出生年月日（民前出生者請加註「-」）委託安置低收入戶之縣市政府代碼（如說明三）姓名國民身分證統一編號（居留證號）出生年月日（民前出生者請加註「-」）委託安置低收入戶之縣市政府代碼（如說明三）民前年月日民前年月日相關眷屬資料變更（變更前原報資料）（下列各欄請

2、按原報資料填寫）變更後資料（僅填寫有變更之項目，未變更無需填寫）備註姓名國民身分證統一編號（居留證號）出生年月日（民前出生者請加註「-」）姓名國民身分證統一編號（居留證號）出生年月日（民前出生者請加註「-」）眷屬（稱謂代號詳見說明四）民前年月日民前年月日稱謂代號單位圖記或印信投保單位名稱：通訊地址：電話：（私章）負責人：（私章）健保局填用受理資料鍵錄資料校對歸檔批頁號※填表時，請參閱背面說明本局於受理並完成變更資料時，將註銷原使用之健保ＩＣ卡，故請保險對象另填「請領健保ＩＣ卡申請表」，並繳交工本費200元，

3、申請換發新卡。填表說明：一、本表由投保單位填寫1份送中央健康保險局轄區分局，並請影印1份留存備查。二、被保險人或其眷屬如更正或變更姓名、國民身分證統一編號、出生日期時，請檢附國民身分證或戶籍證明文件或居留證或護照影本。三、委託安置的縣市政府代碼：縣市別台北市高雄市基隆市新竹市台中市台南市嘉義市台北縣桃園縣新竹縣代碼01021112172122313233縣市別宜蘭縣苗栗縣台中縣彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣台南縣高雄縣屏東縣代碼34353637383940414243縣市別澎湖縣花蓮縣台東縣金門縣連江縣代碼444

4、5469091四、眷屬稱謂代號請依下列規定填寫：代號123456789稱謂配偶父母子女祖父母孫子女外祖父母外孫子女曾祖父母外曾祖父母五、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。單位地址：單位名稱：電話：投保單位代號：中央健康保險局分局啟