全民健康保险保险对象停、复保申报表

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1、收件章分區業務組南區業務組民國年月日申報民國年月份第號表全民健康保險保險對象停、復保申報表表號：　承表M（停保）　承表N（復保）（如同時申報停、復保，請分別填寫一份）投保單位代號110004674停（復）保者（打ˇ）被保險人（僅申報眷屬停復保時，仍應填寫本欄）眷屬投保金額（被保險人復保時填寫）原因別（打ˇ）停、復保原因發生日期本人停保後眷屬異動別（請打ˇ）核定生效日期（健保局填寫）停保復保本人眷屬姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）姓名國民身分證統一編號（居留證號碼）預定出國六個月(F)失蹤未滿六個月(D)羈押二個月以上(B)出國逾六個月返國出國未逾六個月返國失蹤

2、六個月內尋獲停保轉出續保年月日年月日簽章欄被保險人辦理本人或眷屬出國停保者，請於閱讀下列文字後簽章：一、被保險人或代理人（受託人）已瞭解全民健康保險有關被保險人及眷屬出國辦理停、復保相關規定（詳申報表背面文字）。二、如尚有疑問，可洽健保局免付費電話0800-030-598，或至健保局網站查詢（網址：http://www.nhi.gov.tw）。被保險人簽章：代理人（受託人）簽章：備註：本表如填報2位以上被保險人，請於「被保險人簽章」或「代理人（受託人）簽章」後依序簽章。單位圖記或印信投保單位名稱：國立成功大學通訊地址：台南市大學路1號電話：06-2757575※辦

3、理停、復保手續請參閱背面說明負責人：（印章）經辦人：（印章）健保局填用受理資料鍵錄資料校對歸檔批頁號全民健康保險保險對象停、復保申報表請貼足郵票掛號郵寄黏貼裝訂請勿超過此裁切線填表說明：一、本表供保險對象辦理停、復保時填用，由投保單位填寫1份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並影印1份留存備查。二、保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，停保期間不得使用健保IC卡就醫，其相關注意事項如下：（一）保險對象失蹤未滿6個月（請勾選代碼D）：1.如失蹤者為被保險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於「本人停保後眷屬異動別」的「轉出」欄打「ˇ」。2.保險對象辦理失蹤停保，需

4、檢附警察機關報案三聯單。3.保險對象失蹤後，於6個月內尋獲者，應檢附警察機關撤銷查尋人口紀錄之證明文件辦理註銷停保，並追溯自停保月份起補繳保險費。（二）保險對象預定出國6個月以上（請勾選代碼F）：1.出國停保者如為被保險人，其相關眷屬請全部填寫於眷屬欄內，並於「本人停保後眷屬異動別」的適當欄位打「ˇ」。2.出國須每單次出境超過6個月以上，始符合停保資格。3.保險對象出國6個月以上者，應自返國之日檢附戶籍謄本及入出境證明或護照全份影本辦理復保，並繳納保險費。4.出國未達6個月，應註銷停保，並補繳保險費。（三）保險對象因案羈押2個月以上（請勾選代碼B）：如羈押者為被保

5、險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於「本人停保後眷屬異動別」的「轉出」欄打「ˇ」。三、停、復保規定如有變更，以本局公告為準。四、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。單位地址：單位名稱：電話：投保單位代號：行政院衛生署中央健康保險局業務組啟黏貼裝訂請勿超過此裁切線