腹腔镜胆囊切除术的临床体会

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1、腹腔镜胆囊切除术的临床体会张学明孟祥勇鞠万东（辽宁盘锦市第二人民医院124000）【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0175-01【摘要】目的探讨胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）的经验。方法回顾性分析我院2008年4月至2010年6月期间用LC治疗胆囊结石145例的临庆资料，结果142例成功施行LC,3例中转开腹，所有病例均未发生术后胆瘘及胃肠道、肭管损伤等并发症，无死亡病例，全部患者均痊愈出院。结论胆囊结石选择LC,一次性切除病灶，具有创伤小，术后恢复快，并发症少等优点。【关

2、键词】胆囊结石腹腔镜胆囊切除术2008年4月至2010年6月期间我院对145例病程长短不同的嵌顿性肭囊结石患者施行了腹腔镜胆囊切除术（LC）,现报道如下：1临床资料1.1一般资料木组145例，男52例，女93例，年龄18〜87岁。病程1〜27d。术前彩超或CT均提示胆囊肿大、积液，囊壁明显增厚（>0.4cm）,29例胆囊呈双边影。1.2手术方法术前作肠道准备，同时清洗脐部，术前根据需要安置鼻胃管和留置导尿管。采取全麻，患者头高脚低20°,左倾15°。用3孔法建立气腹后置入腔镜器械，分离胆囊周围粘连，暴露胆囊，以气

3、腹针行胆囊穿刺减压，采用逆行或顺逆结合方法切除肭囊。肭囊床致密粘连、无法剥离者行肭囊大部切除，残余胆囊粘膜电凝烧灼。胆囊三角致密粘连无法分离出胆囊管时,于胆囊颈近胆囊管处切除胆囊，取净残余结石后，腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。太后常规于温氏孔处置乳胶管引流。1.3结果病程在两周以内的54例，手术时间断50〜150min,出血5〜20ml,无中转开腹，无胆瘘及其他并发症。病程在两周以上的91例，腹腔镜完成手术88例，手术时间20〜lOOmin,岀血10〜60ml,术后其中3例因胆囊三角致密粘连、胆囊管无法分出结扎、腹腔镜下缝合闲难或不可靠

4、而改为开腹手术。所有病例亦均无胆瘘及其他并发症发生。2讨论在腹腔镜普及到基层医院的今天，腹腔镜治疗胆囊结石具奋提高手术治疗效果、避免医源性损伤、降低手术并发症和感染率等诸多优点被广泛使用。据报道LC中胆道损伤发生率己由初期0.6%-2.8%下降至0.1%［1］。我们认为要开展此项手术，除必须具备相关的理论知识和娴熟的普外科基础上，术前一定要熟练掌握有关的解剖知识，了解血管、胆管的变异，胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合的操作步骤，预计术中可能发生的并发症、意外情况及对策。除此之外尚需做到：首先，术中动作应轻柔，尽可能减少不必要的副损伤。切

5、不可粗暴急躁,各种结扎应牢靠，结扎胆囊动脉吋切不可用粗线，以免脱落。探查胆总管下段吋不可用力，以免造成假道致肠穿孔。其次，需避免胆管损作，我们认为，如术者经验不足，行胆囊逆行切除是上策。Georgiades等［2］提出Calot三角区域解剖变异是造成LC并发症的重要风险因素。但无论胆管、胆囊动脉如何变异只要遵行紧靠胆囊壁分离、结扎，则认为是安全的，切不可在胆囊管外作任何分离、结扎。在分离胆囊颈处，禁止使用电刀。行胆囊切除吋，首先要弄清肝总管、胆总管和胆囊管三者的关系，分离出胆囊管后用丝线结扎一道，暂不剪断，然后自胆囊底逆行剥离胆囊，到

6、结扎线处再核对“三管”关系，确认后方可切断结扎，如一歼始“三管”关系即不清，可完全逆行切除，并紧贴脶囊壁剪切。胆囊张力高应作胆囊减压，便于术中牵拉胆囊，显露胆囊壶腹，冇利于操作；胆囊壶腹部结石较大或嵌顿较紧无法推入胆囊体部，影响胆囊三角解剖时，可纵行切开壶腹部取出结石胆囊。浆膜炎性纤维化粘连，使间隙消失，造成分离、切除脶囊闲难，可沿胆囊壁直接电切法人部切除胆囊，残余胆囊黏膜电凝烧灼破坏。剥离胆囊床时,肝包膜撕脱处也可以用明胶海绵填塞止血，效果较好。胆囊三角致密粘连无法解剖出胆囊管吋，可于胆囊壶腹部切除胆囊，取净结石，电凝烧灼胆囊黏膜后

7、腹腔镜下缝合关闭胆囊管内口。不可盲0追求腹腔镜下胆囊切除术的成功率，必要吋应及吋中转开腹，只要选择适应症准确，严格按照解剖层次操作，完全可以避开胆管损伤，本组145例中，无一例发生胆管损失等并发症，也未发生奋结石掉入胆总管。另外，胆囊三角后入路法解剖,可明显降低胆管损伤[3]。再次，应预防切U感染。在胆结石手术过程中，其切口极有可能受到不同程度的污染，导致切U的感染，特别是合并有胆囊炎的病人。笔者建议在实际操作中，在缝合腹膜后用甲哨唑注射液冲洗切口，依次缝合至皮肤，可减少感染发生。最后，胆囊切除后腹腔应放置引流管。我们认为，放管最大的

8、好处是，术后可以观察腹腔出血或胆汗滲漏情况，以便及时处理。本组病例放管均经侧方戳孔引出腹外，避免另切U引出，故所有放管病例中，最短2天拔管，最长14天拔管，无一例发生腹腔或切U感染情况。当然，如果术者操作熟练，结扎牢固，