表格式护理文书临床应用及效果评价

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1、表格式护理文书临床应用及效果评价四川省乐山市五通桥区人民医院四川乐山614800【摘要】目的观察对比表格式护理文书在临床中的应用效果。方法选取我院2016年3月五官科住院患者的病历20份，其中10份病历采用传统的护理记录单，作为传统组；另10份采用表格式护理记录单、护理计划单、护理评估单，作为表格组；对比两种护理记录单的记录内容、护理书写时间及护士对书写护理文书的满意情况。结果表格式护理记录单在内容上大大增加，除了基础的病情记录外，增加了Barthel指数评定、疼痛管理、跌倒/坠床、压疮危险因素评估、导管风险评估、早期预警评分等

2、，与传统的护理记录单比较差异具有显著性(P<0.05)；在护理记录时间上，表格式护理记录单明显短于传统组，组间差异只有显著性(P<0.05)；在护理满意度上，表格式记录单明显高于传统组，组间差异只有显著性(P<0.05)。结论与传统的护理记录单比较，采用全新的表格式护理记录单可大大节省记录时间，及时了解患者的病情变化，并进行动态评估，便于采取有效的措施进行处理，可让患者享受到更加优质的护理服务，提高患者满意度，值得在临床推广应用。【关键词】表格式护理文书；传统护理文书；临床应用，效果评价【中图分类号】R856.

3、2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2016)-07-274-01护理文书是护理内容中的重要组成部分，其发挥的作用是不可估量的。护理文书主要记录了患者病情发展变化过程，其书写质量的好坏直接影响到医疗机构的护理质量，体现了医院的整体管理水平。同时护理文书也是医疗诉讼中的重要证据。由此可见，护理文书在医疗工作中的重要性，提高书写质量是对每一位护理人员的基木要求。我院在积极的研究中将传统的护理记录单进行了改革,自2016年1月26H起启用新的表格式护理文书，大大节省了护理记录时间，对于掌握患者病情的动态变化发挥了积极作用

4、。为了进一步探究表格式护理文书在临床中的应用效果，选取了我院2016年3月五官科的20份病历，分为传统组与表格组，进行了对比观察，现将结果报告如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院2016年3月份五官科收治的住院患者，共抽取了20份病历,并按照随机分组法分为传统组和表格组，每组10份病历，两组病历所记录患者的一般资料间的差异不具有显著性（P>0.05）,能够进行对比分析。1.2方法1.2.1传统组10份病历均采用传统的护理记录单进行护理记录，其护理记录格式包括护理记录日期、吋间、出入量、病情记录、特殊的病情观察及护理措施等。详

5、细的内容均采取文字叙述。1.2.2表格组10份病历均采用表格式护理记录单进行护理记录，共包括5页护理记录内容，其中第一页包括早期预警评分系统（对患者的体温、呼吸、心率、收缩压、意识水平进行评分并记录）、导管风险评估及干预措施（详细记录患者所使用的导管类型、意识状态、年龄、活动情况、疼痛、疾病、沟通，并有防范措施）；第二页包括跌倒/坠床危险因素评估及干预措施（详细记录患者的年龄、意识、感觉、精神、行为、药物、既往史等，并分栏记录有效的防护措施）、压疮危险因素评估及干预措施（详细记录患者对压力的感觉、皮肤潮湿度、身体活动力、移动体位

6、能力、营养情况、摩擦和剪切力，并分栏记录有效的防护措施）［1】；第三页包括Barthel指数评定（详细记录患者的进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、平地行走、上下楼梯，并按照评分将患者的自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖）、疼痛管理（详细记录患者的疼痛部位、程度及采取的护理措施）；第四页为患者的病情记录（主要包括患者的意识、体温、瞳孔情况、氧饱和度、吸氧量、基础护理、饮食护理、伤口敷料、卧位、皮肤，出入量及其他的护理措施)；第五页为护理计划单(主要包括记录日期、吋间、专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教

7、育、康复指导等)。1.3观察指标对比观察两组的护理记录时间及护理满意度，其中护理满意度分别包括护理书写速度、内容、整洁、漏记、重抄、准确性、及吋性等内容，每个条0采用1〜5级评分法，分数越高说明满意程度越高。1.4统计学分析使用SPSS14.0软件对所产生的数据进行统计学分析,其中组间对比采用t检验，以P<0.05表示差异具有显著性。2结果2.1两组护理记录内容比较表格组在内容上大大增加，除了基础的病情记录外，增加了疼痛管理、跌倒/坠床危险因素评估、导管风险评估、早期预警评分等，与传统组比较差异具有显著性(P&

8、t;0.0

9、5)。2.2两组护理记录时间比较传统组的平均书写时间为(25.12±15.16)min,表格组的平均书写时间为(19.88±14.12)min,表格组护理记录吋间明显短于传统组，组间差异具有显著性(P<0.05)o2.3两组患者