表格式护理记录单在icu的应用及效果评价

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1、表格式护理记录单在ICU的应用及效果评价曾兆慧林伊明方晓娟龚敏如(中山大学附属第五医院重症医学科广东珠海519000)【摘要】目的探讨表格式护理记录单在ICU的应用效果。方法成立表格式护理记录专业指导小组，设计表格式护理记录单进行试用，对ICU护士进行培训后全面推广使用。结果护理记录时间缩短，护理记录质量提高，护士对护理记录满意度提高(P<0.O5)o结论表格式护理记录单值得在今后的护理工作台中推广。【关键词】表格护理记录ICU护理管理【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)15-0281-02护理记录是护士对住院患者在整个住院

2、期问的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录⑴。传统的护理记录多为文字叙述式，书写形式类似医师的病程记录，内容繁琐，护士花费在记录上的时间过多。在目前护理人力资源不足，低年资护士偏多的情况下，不仅护理文书书写质量得不到保证，更重要的是护上用于直接护理患者的时问相对减少，从而护理服务的质量也受到一定程度的影响⑵.我院ICU报经护理部、病案科同意,成立了表格式护理记录专业指导小组，结合ICU的临床护理特点,设计出ICU表格式护理记录单并应用于在临床，取得很好的效果。1一般资料2010年1月，我院ICU全科护士共18人，其中主管护师1人，护师13人，护士4人

3、，由护丄长牵头，全科护上参与，并征集专科医牛意见，集合众人智慧和多年来的工作经验，随机抽调2009年每季度30份护理记录单所有信息点进行归纳、整理、补充、筛选，设计并在临床上试用一个月后完成定稿。另外,在表格式护理记录单应用于临床前，完成对传统护理记录单各项数据的统计，在表格式护理记录单应用于临床前共完成了48份病例。现报导如下：2方法2.1成立表格式护理记录专业指导小组由ICU护长牵头，组长负责组织科内高年资护士对《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《护理文书书写基本规范》进行学习讨论，并对我科使用的护理记录单进行整改。2.2设计ICU表

4、格式护理记录单根据ICU临床护理中所涉及的护理项巳患者的监测参数等内容进行排版，集中意见后报送护理部及病案科审核。①眉栏：保留原有的姓名，年龄，诊断，住院号，增加了入院日期，转入ICU日期，血常规，生化，凝血功能，血气分析的危急值登记栏；②项目：内容涵盖入住ICU天数，意识状态，瞳孔，生命体征，呼吸机参数，静脉用药，口服量，岀量登记，皮肤，卧位，吸痰情况，使用约束情况,设计三处空白项目，用以增加特殊项目的记录。③管道栏：记录ICU常用管道的名称，置管日期，管道有效期，留置部位。④备注：部分项目采用数字或代码备注于表格的下端，护士只需记录数字或代码便可，女口：皮肤压疮部位，皮

5、肤分期情况，处理采用的敷料，痰液的性质，量。⑤特殊记录栏：此栏为空格项，护士根据医嘱要求以及病情添加观察内容2.3应用ICU表格式护理记录单应用期间，组长每日对表格式护理记录单的书写记录质量进行审核并给与指导，护士长每周检查并组织科内护士讨论使用情况，表格式护理记录单存在的缺陷，每季度依据收集到的反馈意见进行修改完善。2.4效果评价2010年1月至今，我院ICU一直使用ICU新制订的表格式护理记录单进行护理记录，并取得了良好效果，得到了同行及同事的一致好评和领导的认可,现在就现用的ICU表格式护理记录单是否真正优胜于ICU传统的护理记录单进行一次测评。从护士书写护理记录的时

6、间（包括写错护理记录后重抄的吋间）进行对比，用专用秒表进行计算；另一方面从ICU护士对ICU表格式护理记录单的满意度调查进行比较。并调出随机的48例传统护理记录单病例的各项数据进行比较。2.5统计方法采用SPSS13.0医学统计学软件对数据进行处理，采用T检验和X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。3效果3.1表格式护理记录单提高了护理记录书写速度(见表1)表1两种护理记录单书写时间比较X2=64.95,P<0.054体会4.1应用ICU表格式护理记录单明显缩短了护士书写护理记录的吋间表格式护理记录单提高了护理记录书写速度，表格式护理记录单填写时间明显少于

7、传统护理记录单(P<0.05)o因为表格式护理记录单中绝大多数项目只需填写数字，需文字书写的内容减少，既能准确反映患者的整体情况，又能减轻护士的书写负担［3］。真正做到把吋间还给护士，把护士还给病人。4.2护士对ICU表格式护理记录单满意表格式护理单提高了护士对护理单的满意度，ICU表格式护理记录单基本涵盖ICU的专科护理内容，护士在记录的过程中，只需如实，实吋记录即可,不需做任何的判断性记录，避免了由于护士经验不足或语言组织能力不强所带来的书写压力，从而提高了护士对ICU表格式护理记录单的满意度。5成效与不