医学资料急性冠脉综合征北京协和医院急诊科于学忠课件

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1、急性冠脉综合征Diagnosis&Treatment“Timingiseverything”…时间就是心肌，时间就是生命!ACS的由来80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高(ACS)急性冠脉综合征的定义是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，引起急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征（ACS）。临床上根据心电图和心肌标志物变化变化将其分为三种类型：不稳定型心绞痛（UA）Non-QMI(非ST段抬高MI）QMI(ST段抬高MI)ACS临床分型A

2、CSNSTEACSSTEACSCK-MB≧正CK-MB<正常上限2倍常上限2倍STEMIcTnT（cTnI）cTnT（cTnI）≧0.1ug/L<0.1ug/LNSTEMIUAACS发病机制血栓学说不稳定斑块破裂血小板激活、聚集凝血酶激活与纤维蛋白结合红细胞尾巴稳定斑块和不稳定斑块ACS发病机制ACS发生是不稳定斑块(90%↑)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性

3、血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室颤斑块破裂血小板黏附血小板激活血小板聚集ACS发病机制斑块破裂即可激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。ACS发病机制ST段抬高+－不稳定斑

4、块红血栓白（灰）血栓完全闭塞非完全闭塞STEMIUA或NSTEMI溶栓（纤溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI斑块破裂的有关因素四高一抽：高血压病高血糖(糖尿病)高血脂高体重(肥胖)抽烟斑块破裂的有关因素内皮功能减退——不稳定斑块处40%的新生内膜增生血栓形成——血小板功能亢进，富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，纤维蛋白原，纤溶损伤致纤溶系统功能降低，感染有关血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)局部炎症——斑块裂处、活化T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6～9

5、倍)不规则斑块部位冠脉张力增加——局部剪切力增加ACS病理生理特点共同的病理生理改变，即斑块破裂导致血栓形成UA斑块破裂不广泛，堵塞性血栓（灰色）形成为短暂性的，而以血管痉挛为主Non-QMI斑块破裂较广泛，较长时间的堵塞性血栓形成QMI完全的、更持续的血栓（红色）形成ACS病理基础与临床早期AS病变进展的斑块纤维性病变斑块破裂血栓形成血管未闭塞血管闭塞无症状UAAMI心源性猝死急性冠状动脉综合征的转归ST段抬高的患者大多数最终会发生急性Q波MI，少数发生急性NQMI。无ST段抬高的患者大多数发生UA和NQMI，

6、两者间的区别在于血清中心脏标记物是否阳性。15%UA可发展成MI，UA死亡率为4-14%ACS病人的早期识别最重要的是快速识别需要立即进行再灌注治疗的AMI病人，一旦诊断AMI，应按照AMI治疗指南进行治疗快速识别其他潜在的可能导致猝死的原因ACS病人的早期识别临床表现既往史发作时ECG运动试验超声心动图生化检查（CK，CK-MB，TnI）ACS临床表现-胸部不适症状临床表现：(1)典型缺血性心脏疼痛：静息性AP(>20min)新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)恶化性AP；(2)不典型：静息性疼痛上腹痛初发

7、的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)ACS临床表现-体检可无阳性表现奔马律、肺底湿罗音表示左室功能不良，为高危病人低血压、短暂的二尖瓣返流均预示预后不良目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(气胸痛)。ACS的ECG表现静息ECG：——诊断ACS关键(1)如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.ACS的ECG表现(2)如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠

8、ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST↑MI进展标志短暂ST↑：变异性AP特征：ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)。T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。ACS的ECG表现(3)ECG小结：可以是正常ECG，但不能排除诊断，通常表示预后良好ST段改变有助于诊断常见的微小T波改变对心肌缺血诊断缺乏特异性和