急性冠脉综合征 医学考试

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1、急性冠脉综合征（急性心肌梗死）主要的指南建议院前处理·在城区及郊区的基层医疗机构中应完成12导联心电图检查(I级)。·在有内科医生在场及患者转运时间大于60分钟的情况下，开展院前溶栓治疗(IIa级)。·如果条件允许对出现生命危险、严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率>100次/分以及SBP<100mmHg的患者，送至能行心导管术的机构施行急诊血运重建术(CABG或PCI)。对年龄<75岁的患者作为I级推荐。再灌注治疗·许多的临床试验证实ST高的患者行早期溶栓为标准治疗[<75岁（I级），>75岁（IIa级)]。 ·对于<75岁的急性冠脉综合征（A

2、CS）和有休克体征的患者首选经皮冠脉介入治疗（I级），包括血管成形和支架置入术。·对于有溶栓禁忌症的患者，如果再灌注治疗对其有益，应及时送到有条件行介入治疗的机构(IIa级)。 ·对于应用tPA/rPA溶栓治疗的患者可与肝素联合治疗(IIa级)。 ·在给予溶栓药物后，改用肝素继续治疗可以减少脑出血及血管再闭塞的发生。肝素剂量首次给予60U/kg，后予维持量12U/kg79第79页/h。(对于体重大于70kg者，最大量首次可予4000U，维持量1000U/h)，将活化的部分凝血活酶时间（APTT）控制在50-70秒，持续48小时。 不稳定心绞痛/非Q波

3、心梗的新疗法·糖蛋白(GP)IIb/IIIa抑制物用于治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗(IIa级)。·在应用传统的普通肝素/阿斯匹林的基础上应用GPIIb/IIIa抑制物可使疗效增强。·低分子肝素可以代替肝素治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗。 ·肌钙蛋白蛋白阳性的患者有发生严重心脏事件的危险，应予积极治疗。 概述在最近的10年中，急性心肌梗死（AMI）的治疗发生了重大突破。AMI及不稳定心绞痛，目前被认为同属一大类疾病即急性冠脉综合症（ACS），这类疾病多有动脉粥样瘢块的破裂和侵蚀。ACS包括：不稳定心绞痛、Q波心梗和非Q波心梗。心电图可见ST段抬高、压低（

4、非Q波心梗及不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变。大多数有ST段抬高的患者将发生Q波心梗。只有少数在休息时发生缺血性胸痛的患者，他们没有ST段抬高而发展为Q波心梗，并且最终还是被诊断为非Q波心梗或不稳定心绞痛。有相当大的一部分最初诊断为心绞痛的患者，并没有缺血性冠状动脉疾病。这几种类型的ACS都可能发生心源性猝死。在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性猝死的原因。治疗ACS患者的基本目标是：79第79页·减少进行性心肌梗死病人的心肌坏死·预防严重心脏事件（死亡、非致死性心梗、需行急诊血管重建）·室颤发生时快速除颤。目前，在全世界范围大约有大于75

5、0,000名ACS患者参加了世界范围内的随机临床试验。为医疗卫生人员积累了充足循证的数据。几个协作团体，包括：ACC(AmericanCollegeofcardiology)/AHA(AmericanHeartAssociation)、AMI和不稳定心绞痛治疗指南委员会（GuidelinesCommitteesfortheManagementofAcuteMyocardialInfarctionandUnstableAngina）和欧洲心脏病协会（EuropeanSocietyofCardiology）、欧洲复苏协会（EuropeanResuscit

6、ationcouncil）等都意识到这一研究成果对临床的影响，并且都出版了ACS治疗的指南。目前这一指南是在上述各个为在ACS症状出现后数小时内处理病人的一线医生而写的指南的基础上精炼而成的。这些指南主要是为院外、急诊室和重症监护的一些问题而写的。依各地的院外和院内设备，医疗卫生人员的专业、经验和能力而使各地区间施行的结果差异很大。因此，这些指南只是提供了一个大的治疗方向。病理79第79页要理解ACS的处理原则，首先要了解血栓形成的过程和冠脉斑块的病理。所有有临床表现的动脉粥样硬化的患者，都有不同程度的冠状动脉的闭塞。典型的ACS的发生，是由于脂质斑

7、块的破裂。这种斑块在破裂前多无血流动力学意义。内皮下炎症的存在增加了斑块的不稳定性，血流速度、管壁情况以及血管的解剖结构也对斑块破裂有影响。在发现炎症因子增高的患者中，近25%的患者存在斑块表层的侵蚀。血管闭塞的程度、持续时间以及有无侧支循环的建立，决定了梗死发生的类型。斑块破裂或表面被侵蚀后，单层血小板覆在破坏的斑块上(血小板粘附)，而后越来越多的血小板聚集并被激活，纤维蛋白和血小板交织形成血栓，纤维蛋白原进一步激活凝血系统，这种血栓可部分的阻塞血管而引起缺血症状，症状持续时间可延长并可在休息时发生。这时应用抗血小板药，阿斯匹林、GPIIb/III

8、a受体阻滞制是有效的。溶栓治疗没有明显效果，相反可能引起凝血酶的释放而进一步激活血小板导致闭塞加重。这种反复