急性冠脉综合征抗栓治疗医学ppt

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1、急性冠脉综合征的抗凝治疗－从循证医学到临床实践肝素历史回顾最初是从肝脏细胞中分离出来的，故称“肝素”；来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理，变成分子大小不等的糖胺多糖混合物；间接抗凝剂，需要血液辅因子，Abildgaard于1968年将此因子命名为抗凝血酶III，现在称为抗凝血酶（AT）；20世纪80年代开发了低分子肝素，并发现凝血因子的灭活与多糖链的长度有关。肝素IIaXa513ATIIIATIII135IIaATIIILMWH510ATIIIXa三种肝素类药物抗凝机制对比戊糖5ATIII5ATIIIXa510低分子肝

2、素和肝素抗凝区别肝素和低分子肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)IIaXaIIaXa1:1肝素1:３-４LMWH肝素结果总结10%5%015%250300350400450激活的凝血时间头7-天事件发生率Abciximab+肝素出血肝素出血Abciximab+肝素death/MI/revasc.肝素death/MI/revasc.肝素最适ACT对有效性单纯肝素

3、–350+秒和GP2b3a–无关对安全性单纯肝素–300秒和GP2b3a–225秒普通肝素存在的问题不确定的剂量反应性-血浆结合蛋白-同时使用IV硝酸甘油,DIC肝素抵抗有天然抑制剂-(PF4)不能抑制结合于血栓的凝血酶不规则病变引发凝血酶生成剂量过高，清除半衰期延长需要实验室监测由于肝素作用失败使患者处于血栓形成风险中肝素用于高危PCI肝素作用钝化，当凝血酶和纤维蛋白结合循环中PF-4抑制肝素作用高剂量导致血小板聚集典型患者人群既往使用过肝素治疗既往存在血栓形成(MI后)急性冠状动脉综合症(使用肝素)肝素在ACS中反应钝化Wils

4、onetal1995激活的凝血时间对10,000单位肝素发生反应抗因子Xa:IIa生物利用度监测ACT对PF4敏感NoHigh>1NoYesLow=1Yes为什么在PCI中使用LMWH?LMWHATXaUFHATIIaHep优点：使用方便、半衰期长更有效抑制Xa减少凝血酶原、减少反弹较少免疫反应、减少HIT和GPIIb/IIIa抑制剂合用出血可能减少只证明依诺肝素优于普通肝素具有成本效益缺点：难以检测(?necessary)用拮抗药不能完全逆转注射部位瘀斑可能更多的出血在特殊人群中潜在危险，如肾功能不全的病人、超重的病人直接成本增加

5、为什么在PCI中使用LMWH?LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE30天死亡或心梗非ST段抬高急性心梗患者随机接受依诺肝素或普通肝素的疗效Petersen.JAMA2004;292:89–96TrialEnoxaparinUFHOR(95%CI)FavorsEnoxaparinFavorsUFHEvents,No./Total(%)0.21.02.0OR(95%CI)ESSENCE0.76(0.58-1.01)94/1607(5.8)118/1564(7.5)TIMI11B

6、0.88(0.70-1.11)145/1953(7.4)163/1957(8.6)ACUTEII0.97(0.51-1.83)25/315(7.9)17/210(8.1)INTERACT0.54(0.30-0.96)19/380(5.0)33/366(9.0)AtoZ0.94(0.73-1.20)137/1852(7.4)139/1768(7.9)SYNERGY0.96(0.86-1.07)696/4992(14.0)722/4982(14.5)OVERALL0.91(0.83-0.99)1116/11099(10.1)1192/1

7、0847(11.0)安全性分析随机化7天后所有人群的严重出血情况Petersen.JAMA2004;292:89–96TrialEnoxaparinUFHOR(95%CI)FavorsEnoxaparinFavorsUFHEvents,No./Total(%)0.21.02.0OR(95%CI)ESSENCE0.90(0.63-1.27)64/1578(4.1)69/1529(4.5)TIMI11B1.52(0.85-2.70)29/1938(1.5)19/1936(1.0)INTERACT0.47(0.24-0.95)12/3

8、80(3.2)24/366(6.6)SYNERGY1.17(0.99-1.39)276/4148(6.7)274/4775(5.7)OVERALL1.04(0.89-1.30)381/8044(4.7)386/8606(4.5)Tos